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追本溯源,才能一挥而就:如何优化高血压伴心率增快患者治疗策略,最大化患者获益?
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 编辑:国际循环网 时间:2018/11/16 11:30:29 关键字:高血压 
  编者按:交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在,而心率增快是交感神经过度激活的标志,与不良预后显著相关。因此,高血压患者需血压和心率“两手抓”。目前,联合治疗已成为高血压管理的重要治疗策略,且单片复方制剂(SPC)是联合治疗的新趋势。对于高血压患者来说,能够在降压达标的同时兼顾心率控制的联合治疗策略最为理想。钙通道阻滞剂(CCB)是我国优化联合治疗方案的基础用药,但其存在易引发反射性交感神经兴奋,心率增快的弊端,而β受体阻滞剂能够弥补这一缺陷,二者联合机制互补、强效安全,适合交感神经过度激活、心率加快的高血压患者。本文对此详细介绍,以飨读者。
 
  血压达标,心率管理:我国高血压患者降压治疗的双目标
 
  “十二五”高血压抽样调查发现,我国高血压患病率高达23.2%。在所有心血管病死亡中,由高血压所致死亡占64%。因此,最大化降低长期心血管风险是降压治疗的主要目标。
 
  研究表明,40%~65%的高血压患者存在交感神经过度激活,其与高血压进展显著相关,并对心血管及代谢产生诸多不良影响。而心率增快是交感神经过度激活的标志,能够有效预测高血压患者的心血管事件,且独立于血压控制之外。一项大型回顾性队列分析表明,心率>80次/分是高血压患者预后的独立预测因子。另一项前瞻性研究发现,平均心率>75次/分与高血压患者的心血管死亡风险密切相关。2016年ESH《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》强调,高血压患者需积极管理心率。2017年《高血压患者心率管理中国专家共识》也指出,高血压患者在血压达标的同时需兼顾心率管理,优先推荐长效β受体阻滞剂如选择性β1受体阻滞剂比索洛尔。
 
  完美组合,制胜之道:β受体阻滞剂联合CCB,联合治疗优秀之选
 
  调查显示,我国门诊高血压患者76%以上需采取联合治疗才能达标。然而,高血压患者中仅31.7%选择2种以上降压药物联合治疗,达标率仅15.3%。多部国内外高血压指南推荐,联合治疗是实现血压达标的重要策略。2018 ESC/ESH高血压指南明确建议两药联合作为起始降压治疗策略,SPC更优。那么,何种联合治疗方案能够降压达标的同时兼顾心率管理?
 
  “十二五”高血压抽样调查显示,单药治疗高血压患者中,CCB是应用最多的降压药物,得到了广大临床医生的认可,成为我国临床高血压治疗的基础用药,发挥了重要的作用。然而,CCB在强效降压的同时易引发反射性交感神经兴奋,从而导致心率增快、心肌耗氧增加。β受体阻滞剂作为国内外指南推荐的一线降压药物,可弥补CCB的这一缺陷,能够抑制交感神经过度激活,减慢心率,减少心肌耗氧。在我国,β受体阻滞剂与CCB的优化联合治疗方案受到高血压指南的推荐,且是门诊治疗达标的高血压患者最常选用的两药联合治疗方案。因此,β受体阻滞剂联合CCB,可抵消反射性交感神经兴奋、外周血管收缩,二者机制互补,强效安全,能够实现“1+1>2”的效果,适合交感神经过度激活、心率加快的高血压患者,是联合治疗的优秀之选(图1)。
 
图1. β受体阻滞剂联合CCB机制互补,“1+1>2”
 
  出于其类,拔乎其萃:比索洛尔联合氨氯地平是高血压伴心率增快患者的最优选择
 
  在诸多的CCB和β受体阻滞剂中,哪两种药物联合是最优选的治疗方案?以氨氯地平为代表的CCB是联合治疗的基础。原因在于:①氨氯地平可显著降低外周血管阻力,使血压有效下降;②多项重要临床研究如ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CAMELOT支持其作为一线药物选择;③在高血压试验中已显示其对心血管和卒中结局产生有益作用。
 
  β受体阻滞剂中选择比索洛尔,与其多重优势有关:①比索洛尔是长效β1受体的选择性阻滞剂,能够阻滞心脏β1受体而降低机体对交感肾上腺素能活性的反应,引起心率减慢、心肌收缩力降低,减少肾素分泌;②比索洛尔对β1受体的高选择性意味着其对β2受体的作用较弱,从而减少了因阻滞β2受体而引起的不良反应;③其用于高血压治疗的临床疗效良好,且耐受性好,多年来在广泛患者中得到了证实。2016年ESH《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》和2017年《高血压患者心率管理中国专家共识》均推荐对于交感兴奋的高血压患者应优先选择β1受体阻滞剂。而且,比索洛尔是目前国内上市的β阻滞剂中对β1受体选择性最高的药物,β21比值高达19.6(图2)。另外,比索洛尔在临床10 mg/天的剂量时不阻滞β2受体,且具有良好的药代动力学特性。
 
图2. 比索洛尔是目前国内上市的β阻滞剂中对β1受体选择性最高的药物
 
  比索洛尔联合氨氯地平,可针对交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和动脉血管的3个血压控制维度,是符合所有治疗需求的优化联合方案(图3)。一项为期18周的多中心、随机、Ⅲ期比较研究发现,与氨氯地平或比索洛尔单药治疗相比,两药联合治疗的降压疗效显著增加,还可显著降低因交感兴奋导致的心率加快,血压达标率>80%。Shirure PA等人的研究发现,无论在氨氯地平5 mg单药治疗基础上加用比索洛尔5 mg,还是在比索洛尔5 mg单药治疗上加用氨氯地平5 mg,均可使血压快速且持续下降(图4)。一项大规模非干预性研究纳入10 532例患者,发现比索洛尔联合氨氯地平治疗的不良事件发生率仅0.7%,安全性良好。
 
图3. 比索洛尔联合氨氯地平,针对SNS、RAAS和动脉血管的3个血压控制维度
 
图4. 相比单药治疗,比索洛尔联合氨氯地平可使血压快速且持续下降
 
  小结
  我国高血压患者治疗需兼顾血压和心率双达标,而联合治疗是实现血压达标的重要策略。β受体阻滞剂联合CCB,机制互补,强效安全,能够实现“1+1>2”的效果,适合交感神经过度激活、心率加快的高血压患者。其中,CCB氨氯地平联合高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔,可针对SNS、RAAS和动脉血管的3个血压控制维度,是高血压伴心率增快患者的最优选择。
 

 

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