患者×××，男，80岁，主因“间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1月”入院。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1~2小时不等，可自行缓解，未予诊治。患者1年前“上感”后出现喘憋，不能平卧就诊，考虑“急性左心衰竭”，予强心、利尿、扩血管治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1月前喘憋加重，不能耐受活动，需卧床，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50余年，慢性支气管炎30余年，高脂血症9年，2型糖尿病6年，持续性心房颤动1年半，无脑梗死或短暂性脑缺血史。入院查体：脉搏 95次/分，血压（BP） 90/60 mm Hg，体重指数（BMI） 16.6 Kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心尖部可触及收缩期震颤，心界左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及IV/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝脾不大，双下肢水肿（—）。入院后检查，心电图（ECG）结果显示心房颤动，V3-5导联ST段压低0.1-0.2 mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1 mV伴T波倒置；静态心肌显像：左室下壁后部和后壁心肌梗死或严重缺血； 超生心动图（UCG）检查显示二尖瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全，二尖瓣口轻度关闭不全，左心房左心室扩大，左心房前后径5.14 cm，左心室舒张期前后径5.71 cm，收缩期末前后径4.13cm，左心室射血分数（LVEF） 50%；冠状动脉造影示三支病变，左主干开口斑块浸润，前降支（LAD）近段狭窄90%，回旋支的高位钝缘支近段完全闭塞，右冠状动脉(RCA)自近段完全闭塞，自LAD至RCA 2-3级侧支循环；肾脏肌酐清除率（Ccr）29.06 ml/min；肾动脉造影示，左、右肾动脉开口均见>80%~90%狭窄，应用硝酸甘油后狭窄无变化；Holter：心房颤动（39-159次/分，平均72次/分），可见室性早搏143次/23hr+，大于2秒的长间歇70个/23hr+，最长2.48秒。诊断：1、冠心病，心房颤动，心脏扩大，心功能III-IV级；2、二尖瓣前叶裂隙，二尖瓣中至重度关闭不全；3、双肾动脉狭窄；4、慢性支气管炎；5、高脂血症；6、2型糖尿病。入院后治疗：1、因患者及家属拒绝外科手术，给予经皮冠状动脉介入治疗进行冠状动脉血运重建，RCA和LAD分次置入支架；2、冠心病的药物治疗：阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集，β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，他汀类药物；3、治疗心力衰竭：利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛；4、左、右肾动脉分别置入支架；5、心房颤动治疗：β受体阻滞剂和地高辛控制的心室率。 1年随访时，患者未再发作胸痛，喘憋好转，活动耐量改善，可耐受日常活动，生活自理。体检：双肺罗音消失，二尖瓣区仍可闻及IV/6级收缩期杂音，以向胸骨旁传导为主，复查静态心肌显像提示心肌缺血范围明显缩小，UCG提示二尖瓣关闭不全反流程度减轻，LVEF上升至57%，冠状动脉及肾动脉造影复查示支架内血流通畅、未见新病变。肾脏Ccr升至42.58 ml/min。（图1 胸片） （图2 左冠状动脉造影） （图3 左冠状动脉造影） （图4 右冠状动脉造影） （图5 左心室造影） （图6 右肾动脉造影） （图7 左肾动脉造影） （图8 右冠状动脉支架术后） （图9 左冠状动脉支架术后） （图10 右肾动脉支架术后） （图11 左肾动脉支架术后） 一年后复查冠状动脉造影 （图12 一年后左冠状动脉造影） （图13一年后右冠状动脉造影） 注：LAD，左前降支；OM，钝缘支；RCA，右冠状动脉。 

本例患者临床并未出现典型心绞痛，症状主要与心功能不全有关。由于多种疾病并存，病情复杂，治疗存在一些矛盾之处，很难确定治疗方案，充分体现了老年心血管病的特点。根据心血管疾病治疗的相关指南，对患者初步的治疗建议应为：1、心脏瓣膜病：患者为先天性二尖瓣前叶裂隙及中至重度关闭不全，心功能III-IV级，LVEF为50%，符合二尖瓣修补术的适应症（2006年美国心脏病学学会/美国心脏协会[ACC/AHA]）瓣膜性心脏病治疗指南）。 2、冠心病：多项检查提示存在广泛的心肌缺血，冠状动脉造影示三支血管严重病变，应进行血运重建，如患者行二尖瓣修补术，应首先选择冠状动脉旁路移植术与二尖瓣修补同期手术，而非冠状动脉支架治疗（2006年欧洲心脏病学学会[ESC]稳定性心绞痛治疗指南）。3、双侧肾动脉狭窄：患者存在肾功能不全，双侧肾动脉重度狭窄，应考虑介入治疗放置肾动脉支架（2005年ACC/AHA外周血管疾病治疗指南）。4、心房颤动：在药物控制心室率的同时，应当预防血栓栓塞，患者有高龄、心力衰竭和糖尿病这些危险因素，为心房颤动的高危患者，理应使用华法林积极抗凝治疗（2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南）。 由于患者高龄，同时存在冠状动脉三支病变、二尖瓣病变、心力衰竭、慢性支气管炎、糖尿病、肾功能不全、消瘦等因素，手术风险高，心脏外科医师认为手术成功的机率只有50%，加上患者及家属均拒绝接受外科手术治疗，我们遵循了综合治疗的原则，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量为主要治疗目的，并未完全按相关治疗指南进行该患者的治疗。考虑患者二尖瓣前叶裂隙所致的心脏杂音已存在50年，心功