The status quo and the skill of PCI therapy for LMCA disease

摘要: 冠心病左主干病变是患者发生猝死的重要原因。左主干病变介入治疗风险大、技术要求较高，是介入心脏病学的热点问题。近年来，随着器械的改进和操作技术的成熟，特别是药物支架的引入，左主干病变介入治疗已逐步开展，并取得满意的临床效果。本文将简述左主干病变介入治疗的现状及治疗要领。

Abstract:Unprotected left main coronary disease is the important reason for sudden death. It is risky and require advanced technology for application of PCI. However， recent years， following the development of the devices and the evolution of transcatherter technology， especially the introduction of drug-eluting stents， percutaneous treatment of LMCA disease has developed and gotten satisfying clinical result.  This article will review status quo and the skill of PCI therapy for LMCA disease.

Key words: Left main coronary artery disease  intervention

1、 背景: 

冠脉左主干提供心脏2/3的血液供给，如发生粥样硬化病变临床预后极差，是临床发生恶性心律失常、心源型休克及猝死的重要原因，三年死亡率可达50%，被称为“寡妇制造者”。 冠状动脉(冠脉)旁路移植术(CABG)以其能显著改善这类患者的生存率而一直是其首选的治疗手段[1]。但CABG术也受到创伤较大、对病人一般情况要求较高等限制。早年经皮冠脉腔内成形术(PTCA)曾用于左主干病变的治疗，但结果令人沮丧；随着冠脉内支架的问世，尤其是近几年操作技术以及器械的改进，支架术治疗左主干病变的近、远期疗效已明显改观 [2]-[3]，临床效果逐渐接近CABG水平，最近的一些研究[12]-[13]甚至表明介入治疗有更好的疗效和更高的性价比。其中正确的病例选择，娴熟的操作技巧以及术后的正确处理等是获得满意临床疗效的重要因素。

2、冠脉左主干病变介入治疗的疗效评价

2.1 与金属裸支架(BMS)的临床疗效比较
以Cypher为代表的SES通过大规模临床试验，如RAVEl，SIRIUS，E—SIRIUS和C—SIRIUS[5-9] ，证明与BMS相比SES可明显降低LMCAD患者术后再狭窄率及靶血管重建率(target—vessel revaseularization，TVR)。而上述4个试验的汇总分析显示Cypher支架与BMS相比9个月靶病变重建率(target lesion revaseularization，TLR)明显降低80％(3.5％ vs 17.1％ ，P<0.000 1)、TVR降低约7O％(5.7％vs 19.2％ ，P<0．000 1)、支架内血栓发生率两组无显著差异(1.O％ vs 0．6％ ，P=0．422)，死亡及心肌梗死发病率两组亦无显著差别，9个月造影随访:Cypher支架组节段内再狭窄率明显降低(6.9％ vs 40.0％ ，P<0.000 1)。此外Erglis[10]等人通过随机对照实验，将105名ULMCAD患者都随机分为两组: BMS组50人，紫杉醇药物支架（PES）组55人，随访6个月后，结果显示：PES组再狭窄率降低（BMS 22% vs PES 6%，p = 0.021）;6个月存活率提高（BMS 70% vs PES 87%，p=0.036）。近年来随着生物技术的发展，许多新型的支架得以研发，如载药生物可降解支架，VOGT等[11]对紫杉醇生物可降解支架的生物相容性技术可行性以及支架内再狭窄的影响进行研究，其结果显示了良好的前景。

2.2 药物涂层支架与CABG术疗效和性价比比较
自从2003年运用DES将多种冠状动脉病变支架术后临床再狭窄率明显降低。近期Varani E[12]等人将接受PCI治疗的多支冠状动脉病变的患者111人与接受CABG治疗的相应患者95人进行对照分析得出:PCI组与CABG组的十二个月的总死亡率和急性心肌梗死并发症发正率基本相同，但是PCI组的TRV高于CABG组(12.6% PCI vs. 2.1% CABG; p < 0.001)，累积的MACE发生率无显著差异(15.3% PCI vs. 9.5% CABG; p = 0.271)， 而PCI大大缩短了患者的住院时间(CABG 23.5 +/- 10 vs PCI 5.3 +/- 3 days; p < 0.001)，接受药物支架治疗的PCI组较之CABG组具有更好的早期和中期效果，且PCI组总的费用比CABG组低(20，050 +/- 2，702 for CABG vs. 10，214 +/- 4，184 for PCI; p < 0.001)。此外Buszman PE[13]等人进行随机对照实验将105名无保护左主干病变(ULMCAD)患者分为PCI组（52人）和CABG组（53人），以手术后12个月左室射血分数的改变为主要的终点事件，结果显示：a.在十二个月的随访中只在PCI组观察到左室射血分数的显著增加(3.3 +/- 6.7% after PCI vs. 0.5 +/- 0.8% after CABG; p = 0.047)；b. PCI被认为更能降低三十天内发生主要严重事件（MAE）（p<0.006）以及发生心脑血管严重事件（MACCE）(p=0.03)的机率同时还可以明显缩短患者的住院时间(p = 0.0007)；c.在两个处理组，患者在应激状态的表现和心绞痛的改善情况以及一年总的存活率差异都没有统计学意义，但接受PCI治疗的ULMCAD患者表现出更高存活率的趋势。目前针对药物洗脱支架和CABG治疗复杂冠状动脉病变如左主干疗效的前瞻性随机对照试验SYNTAX等研究还在进行中。 

2.3无保护左主干病变（ULMCAD）PCI治疗
DES问世以前外科手术一直是无保护左主干病变的标准治疗手段，随着DES的引入，运用PCI治疗ULMCAD的报道越来越多，但都没有获得清楚的结果，Biondi等人[14]系统地回顾了1278名接受药物支架治疗的ULMCAD患者，以MACE为主要终点，每个患者至少随访6个月，结果表明PCI可以为ULMCAD患者提供较好的早期和中期治疗效果。此外Meliga E等人[15]为了明确结合DES的PCI对ULMCAD治疗的长期安全性和有效性做了一项研究，他们选择了从2002年4月至2004年4月的358名接受PCI治疗的ULMCA患者进行综合分析，所有的患者至少随访三年。结果显示技术上的成功率为100%，治疗过程成功率为89.6%，三年无MACE发生并存活的患者占73.5%，因心脏病死亡的患者占9.2%， TLR及TVR率分别为5.8%和14.2%。由此可见规范的药物支架治疗对于ULMCA来说是可行的，能获得良好的长期临床治疗效果。尽管PCI用于治疗ULMCA患者表现出较好的疗效，但考虑到其有效性和术后血栓形成的风险，目前尚无选择性支架术和CABG治疗左主干狭窄患者的大型随机对照临床试验结果予以支持[14]。

3、冠脉左主干病变介入治疗的技术要领

3.1 病例选择
较理想的指征：
(1)左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；(2)急诊临床情况如急性左主干闭塞；(3)不能耐受外科手术或外科手术高危病人；(4)合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。

相对禁忌证：
(1)左心功能差(LVEF<40％)；(2)合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术；(3)血管严重钙化的左主干病变；(4)左主干段短(<8 mm)。

3.2 手术技巧

3.2.1 器械选取
为防止导管嵌顿，可选择大一号的指引导管，在半脱位的情况下进行介入治疗，也可选择小一号的指引导管；可采用6-7F带侧孔导引导管，或5F指引导管，以便改善冠脉灌注并避免损伤血管。选择头端较柔软的导丝可减少左主干和前三叉的损伤；由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支撑力较强的导引钢丝。左主干支架一般宜选用支撑力强的管状支架，近年广泛使用的药物涂层支架较好地防止了再狭窄发生，配合强有力的抗血小板治疗是亚急性和晚期血栓形成大为减少，故选用药物支架并规范治疗可望取得满意的临床效果。

3.2.2 手术操作技巧
左主干介入治疗过程中始终保持高度警惕性，密切观察病人状态及心电图、有创血压情况。尽量选择右前斜足位和／或左前斜足位/足位，以便最清晰的暴露左主干病变。指引导管可在半脱位状态下操作，防止指引导管嵌顿。最好在舒张期进导丝，进导丝时动作要轻柔，操作要熟练，以免造成夹层，导致左主干闭塞。导丝进入轻柔熟练，防止斑块损伤及夹层形成。对狭窄较明显的病变，应先球囊预扩张，以利于支架通过病变，并避免球囊不均匀膨胀时支架移位[16] ；但如果病变为开口或干段、非严重钙化，可直接置人支架，可以不用预扩张以减少冠脉急性并发症的风险。由于球囊及放置支架时扩张时心脏大部分血流阻断，容易导致恶性心律失常发生，故应避免长时间阻断血流，一般每次扩张均在5 s左右，由于左主干的特殊性，夹层的可能性小，球囊扩张时的压力可相对较大，以求尽快完全扩张。对于复杂左主干病变建议用血管内超声进行病变评估指导手术并在支架植入后观察支架植入的效果。

3.2.3 左主干开口病变处理
(1)选择带侧孔的导引导管；(2)应用短时、高压预扩张；预扩张均选用直径为2．5 mm的球囊，扩张的时间<10 S，压力6～8个大气压； (3)为支撑延至主动脉窦壁上的斑块，应将支架近端放置左冠脉开口外0．5～1．0 mm，高压扩张开口外支架成喇叭状。置人支架的时间<10S，用于开口病变的压力较大，多选用12～16个大气压。

3.2.4 左主干干端病变处理
关键在于准确判断病变长度并选择冠状支架，应用多个投照体位判断病变长度，可采用直接置人支架技术，并避免所置人的支架影响回旋支和前降支开口。操作要迅速、果断，尽可能缩短左冠脉堵塞时间，以减少心肌缺血、致命性心律失常(如室速、室颤)和无复流现象的发生。

3.2.5 左主干远端分叉病变处理
技术较高难。这种病变<