多年来食管法心脏电生理检查在无创性窦房结功能检测、揭示预激旁道与房室结双径路电生理特性，诱发、终止阵发性室上性心动过速等方面广泛应用于临床，为普及电生理知识发挥了较大的作用。但长期以来，在检查时只能通过体表单导联或多导联同步记录来分析诱发的心律失常，有时在心房刺激后诱发的心律失常瞬间出现不易捕捉，或因宽QRS心动过速时体表导联P波不清而丢失许多心电信息，从而无法明确诊断。造成食管法心脏电生理检查处于比较简单、粗糙的水平，致使临床实用价值降低。近来采用在电生理检查发放电刺激的同时记录滤波双极食管导联心电图的新方法，能清楚地显示出隐藏在QRS波群中的P波。有时可在左心房电位前记录到圆钝的右心房激动形成的电位（图1）。获得更多的心电信息，可显著提高食管法心脏电生理检查与心电图诊断快速性心律失常的水平，具有重要的临床诊断价值（图2）。

 图1   右侧房室旁路食管导联中的右、左心房电位   100mm/s 
 EB：双极食管导联（下同）

    图2  经食管心房S1S2刺激同步记录诊断左侧房室旁路参与的顺向性房室折返性心动过速合并功能性左、右束支阻滞。50mm/s 

    1．房性心律失常  ①窦性静止或窦房阻滞，可显示隐埋在QRS波群中的窦性或房性P波，准确测量P-P间期；②房性期前收缩伴心室内差异性传导，宽大畸形的QRS波群前见到提前出现的P＇波，可排除室性期前收缩；③房性期前收缩二联律未能顺传至心室，P＇波隐藏在T波上不易辨认，易将房性期前收缩后产生代偿间歇形成的长P＇-P间期误认为显著窦性心动过缓，但食管导联可显示P＇波明确诊断；④房性心动过速或心房扑动伴2∶1房室传导，可显示隐藏在QRS波群中的P＇波或F波，避免误诊（图3）。         

 图3  食管导联P波揭示右心房先激动的房性心动过速合并2:1房室传导.25mm/s
      2．宽QRS心动过速鉴别诊断  室性心动过速、室上性心动过速伴心室内差异性传导或束支阻滞、从预激旁道顺向传导的室上性心动过速或心房颤动／扑动是形成宽QRS心动过速的主要原因，但在鉴别上较为困难。此时食管导联所显示出的高尖P波对鉴别诊断颇有帮助。①室性心动过速，常见房室分离，P波少于QRS波；①室上性心动过速伴心室内差异性传导，逆行P波隐埋在QRS波群中或其后，R-P－＜P－-R（图1、4）；③预激旁道顺向传导的房室折返心动过速，逆行P波在QRS波群前，R-P－≥P－-R；④心房颤动或扑动从旁道顺向传导，心房波多于心室波，有心房颤动或心房扑动特征。
      3．窄QRS心动过速鉴别诊断  ①顺向性房室折返性心动过速，心动过速时逆行P波位于QRS波群后面，R-P－＜P－-R，食管导联中R-P－间期＞90ms。如食管导联中R-P－间期＜V1导联的R-P－间期，提示左侧房室旁路逆传参与折返（图4）；反之，则提示右侧房室旁路逆传参与折返；②慢快型房室结折返性心动过速，逆行P波隐藏在QRS波群中，食管导联中R-P－间期＜70ms，R-P－＜P－-R。有时在V1导联可见假性r＇波，下壁导联可见假性s波；③快慢型房室结折返性心动过速  逆行P波出现在QRS波群前，R-P－＞P－-R。

图4  经食管心房S1S2刺激同步记录诊断左侧房室旁路参与的顺向性房室折返性心动过速合并功能性左、右束支阻滞。25mm/s

 浙江省人民医院 李忠杰

邮编：310014