机制之二：改善内皮功能 
丛洪良  天津市胸科医院
    研究显示，在TMI发作之前，通常会出现交感神经激活，心肌耗氧量增加，同时动脉粥样硬化狭窄处出现不同程度的收缩。收缩与存在动脉粥样硬化的冠脉血管内皮功能障碍所致的反常性收缩和舒张功能丧失有关。内皮细胞能够调节血管的结构和功能，通过维持缩血管物质和舒血管物质、促凝和抗凝因素之间的平衡来维持血管的微环境，通过调节细胞因子、趋化因子和白细胞粘附分子的表达来调节血管的炎症反应。
    一氧化氮（NO）除了是强的扩血管物质以外，还能够抑制血小板聚集和血管平滑肌细胞的增殖和迁移。Anderson等的研究显示，存在动脉粥样硬化的患者NO介导的内皮依赖性的血管舒张受损。他汀可以抑制类异戊二烯类化合物的合成，上调内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的表达及其活性，增加内皮细胞中NO 的合成，他汀增加NO活性的作用早在用药后3小时即可出现。他汀改善内皮功能的机制还包括：抑制内皮细胞中超氧阴离子的生成，减少NO的灭活，介导血管舒张；抑制平滑肌细胞增殖和迁移；抑制炎症细胞向血管内皮趋化及血小板的黏附聚集。
    大量证据显示，他汀可以改善冠状动脉和外周动脉的内皮功能。在稳定性心绞痛患者证实，他汀可显著抑制乙酰胆碱介导的血管收缩（P<0.05），并提高冠状动脉血流速度储备 （P<0.01），改善内皮功能的效应非常明显。Hinoi等的研究（Am J Cardiol. 2005; 96:89-91)入选了32例不合并冠心病的患者，随机分入安慰剂组（n=16）或阿托伐他汀40 mg/d组（n=16）。结果显示，单次给予阿托伐他汀40 mg在1小时后，时间平均舒张期峰值流速（APDV）显著增加（17.4 ±5.4 cm/s vs. 22.9±7.1 cm/s，P=0.0043）。该研究提示，阿托伐他汀对于冠脉血管具有一定的扩张作用。
    值得注意的是，Wassmann等的研究显示（Circ Res. 2003; 93: e98-103），他汀改善高胆固醇血症患者内皮功能的作用在用药24小时以内即可以体现，而此时还未出现LDL-C的显著变化，这提示他汀具有独立于LDL-C降低作用之外的内皮保护作用，其最可能的机制是与阿托伐他汀使eNOS表达增加，产生更多的内皮松弛因子（NO）有关。

机制之三：抗炎作用  
彭道泉  中南大学湘雅附属第二医院
    在DUAAL试验中，阿托伐他汀治疗组炎症标志物CRP水平降低40%，但氨氯地平组无变化。这提示阿托伐他汀改善心肌缺血的作用可能与氨氯地平不同，可能与其抗炎作用有关。研究显示，CRP是心血管危险因素之一。CRP具有下述有害作用：减少NO合成；增加巨噬细胞对氧化型脂蛋白的摄取；增加单核细胞浸润等。另外，Devaraj等发现，ACS患者的主动脉内皮细胞上存在CRP受体，CRP与之结合可发挥重要效应。培养的内皮细胞暴露于CRP可以使粘附分子的表达上调，进而导致炎症细胞与内皮结合并迁移至内皮下，随后通过一系列机制参与动脉粥样硬化的发生。Verma等的研究显示，CRP水平与NO的生物利用度增加呈负相关关系，已知NO是重要的扩血管物质，同时有助于降低血小板聚集性。CRP所介导的NO水平降低使得血小板聚集性增加，同时也促进血管收缩。
    在PROVE IT研究中观察到（Ridker et al， NEJM. 2005; 352:20-28），在LDL-C水平相同的情况下，CRP水平越低，发生心肌梗死或冠心病死亡的比例越低。这表明在LDL-C降低的同时，CRP降低的患者能够获得额外的临床益处。在PROVE IT研究中观察到的阿托伐他汀更早、更显著降低心血管事件可能与其更多降低CRP有关。
    除了CRP以外，阿托伐他汀还可以降低其他炎症因子的水平。ARMYDA-CAM研究显示（J Am Coll Cardiol. 2006;48:1560-1566），他汀较安慰剂组可以使PCI术后细胞内粘附分子1（ICAM-1，P=0.0001）和E选择素（P=0.0001）的升高幅度降低，提示他汀可以减轻内皮炎症反应，其抗炎作用可在24小时以内迅速出现。
    Rho蛋白及Rho蛋白激酶直接参与心血管损害过程，他汀类药物通过降低RHO蛋白的异戊二烯化，使RHO蛋白不能附着于细胞膜，降低RHO蛋白的生物活性，使释放进入细胞核的核转录因子КB (NF-КB)减少，从而降低黏附分子、炎症因子的水平，尤其是CRP的水平。其他的抗炎作用机制还包括减弱炎症细胞向斑块内趋化和聚集、抑制金属蛋白酶的表达等。
机制之四：稳定/逆转斑块  
陈红  北京大学人民医院
    心肌缺血的发生取决于下述两大因素：其一是冠状动脉粥样硬化斑块所致的血管狭窄；其二是血管运动异常所致的血管收缩。他汀是抗动脉粥样硬化的基石，他汀改善TMI的机制可能与他汀对于存在动脉粥样硬化斑块的冠状动脉的有益作用有关，这体现在稳定斑块和逆转斑块两大方面。
    GAIN是一项多中心、随机、开放研究（Circulation. 2001; 104:387-392），共入选131例冠心病患者，随访12个月。其目的是评估与常规治疗（除阿托伐他汀以外的其他降脂治疗）相比，阿托伐他汀平均剂量32.5 mg/d对冠心病患者冠状动脉斑块的影响。该研究使用三维血管内超声（IVUS）测定斑块体积和斑块回声变化。结果显示，阿托伐他<