【指南解读】

　　儿童及未成年人心脏病普查中的关键性概念（中）

　　------------------------------

　　政府的作用非常重要，比如：新生儿遗传性代谢异常的血液普查项目，该项目几十年前由州政府倡导，一直由州预算支持和州政府管理，取得了良好结果。类似州政府领导下的针对遗传性和先天性疾患的普查很多。这些项目考虑到普查是公共健康的一部分，因此要求对患者相应教育和系统随诊，以得到明确诊断和长期治疗管理。从而进一步支持和完善普查项目。

　　另一方面，由于新的医学理论、新技术和针对特殊疾患人群的政治诉求等压力，普查经费持续增长，对州联邦预算和提供基金支持的机构是种挑战。为了最大地解决经费问题，联邦政府通过2008年新生儿普查拯救行动计划，开始提供资金以帮助州政府提高和保持项目进行。

　　新生儿普查项目反映了医疗机构，州政府和联邦政府三角在普查项目费用和效率间的复杂关系。无论如何，政府在项目执行上的重要程度毋庸置疑。最近立法机构和工作人员在保持普查项目方面的重要性也日益显现。

　　普查技术的提高，有赖于新的医疗技术，对一些疾患，要应用所有医疗手段才能回答一些公共健康关注问题。针对所有患者，提高新普查策略方面，患者及其家庭作用不能忽视。医疗机构往往着眼于公共健康条件，开始研究经费和立法机构支持等方面。AHA更依赖于患者和其家庭支持，特别是心血管普查项目。

　　【本期关注】

　　ACC2013年会公布了ASTRNOUNT（阿利吉仑治疗急性心力衰竭）试验结果，新药肾素抑制剂阿利吉仑未能改善心力衰竭（心衰）患者预后。对此，南京医科大学第一附属医院黄俊教授发表以下看法：

　　①必须充分考虑药物应用安全性。阿利吉仑的不良反应或许并不一定高于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但由于问世较迟，其使用必然在其他肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂之后，或与之合用，这就增加了风险。

　　②需重新审视心衰机制。心衰中RAAS处于极其微妙的平衡状态，ASTRONAUT试验则表明阿利吉仑与任何一种药物合用均不利于此平衡。

　　③心衰临床试验模式需调整和改变。自上世纪90年代以来，心衰临床研究无一例外均采用“加药”设计方法。ASTRONAUT试验也如此。但这样做一是造成基础治疗药物种类增多，不良反应和相互作用增多，二是基础治疗的“优化”使新药临床获益机会减少，也使之无法与其他药物“平等”比较。ASTRONAUT试验告诉我们再也不能继续因袭守旧。

　　【名家访谈录】

　　ACS个体化治疗争议

　　------------------------------

　　Keith A. A. Fox  英国爱丁堡大学心脏病学教授，欧洲心脏病学学会（ESC）创始者之一及ESC科学和临床项目主席。主要研究兴趣为急性冠状动脉疾病机制和临床表现，研究领域涉及潜在生物学机制及在体研究和临床试验。《国际循环》记者于ACC2013年会期间对其进行了采访。

　　主要争议在于如何个体化治疗。大部分临床医生不会根据患者危险状态进行个体化治疗，尽管国际急性冠状动脉综合征（ACS）指南（ESC，ACCF/AHA）提倡需对患者危险分层。对ACS，国际上认可度最高的是GRACE危险评分，5年内危险预测能力很强，可识别哪些患者能从长期强化治疗中获益。

　　在更特异水平上，是否个体化治疗基于其他生物标志物，如肌钙蛋白。我们还未能根据血小板功能检查进行危险分层。目前，已完成研究如GAVITAS和ARTIC并没有提供支持血小板功能检查证据。TRILOGY研究的长期影响是血小板功能检查。尽管普拉格雷在改善血小板功能方面效果更好，并未显示对结局有显著影响。血小板功能和结局硬终点之间存在断层，与其他生物标志物（如肌钙蛋白或BNP）和结局的明确关系形成对比。

　　下一步是基因学检查。例如，有证据证实不同人群华法林代谢存在差异。这些检查有潜在价值，从大型试验中可得到更多信息，但还未到应用阶段，还需克服逻辑和成本问题及完成风险获益分析。

　　>>请登录国际循环网ACC会议专题acc.icirculation.com，聆听更多专家访谈录音，浏览中英文对话全文。