背景：我们评估治疗期间和治疗后再发静脉血栓栓塞事件的发病率在长期使用足量或减量低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKAs)的患者中是否不同。
　方法：通过检索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS和PASCAL，我们识别使用LMWH或VKA长期治疗的随机化研究。总共纳入17项研究，4002例患者。
　结果：12个月时评估1957例无癌症的患者，LMWH/VKA的VTE再发率在使用足量的研究中为8.3％/7.6％，在使用预防剂量的研究中为12.3％/12.1％。然而，治疗1年后的复合分析显示，VKA (RR 1.46；95％CI：0.96～2.23)降低再发有症状VTE无统计学意义(NS)。在1292例癌症患者中，LMWH/VKA组在使用足量的研究中VTE的再发率为6.5％/17.9％(P＝0.005)，在使用中等剂量的研究中为7.1％/13.4％(P＝0.002)，在使用预防剂量的研究中为14.3％/19.1％(P＝NS)。此外，在252 例使用足量的患者中，LMWH/VKA组停药后VTE的再发率为1.6％/9.5％(RR 0.25；95％CI：0.06～1.1)，在52例使用预防剂量的患者中为12％/7.4％(RR 1.49；95％CI：0.3～7.48)。在有癌症的人群中，足量LMWH的治疗方案与中等剂量或预防剂量(5.1％ vs. 6.3％或8.1％)相比，不引起更多的主要出血事件。
　结果：对于深静脉血栓形成的长期治疗，使用足量LMWH3～6个月与中等剂量和预防剂量同样安全。在癌症患者中，使用预防剂量治疗似乎再发VTE过多，而使用足量治疗不存在类似问题。

专家点评

　VTE可引发肺动脉栓塞从而导致严重的临床预后不良，已愈发受到各领域临床医生的重视，同时鉴于VTE的复发率较高，各种预防VTE的药物和方法应运而生。目前临床上预防VTE的方法分为抗凝药物和机械性方法两类，临床常用的预防药物包括低分子量肝素、磺达肝癸钠（合成戊糖，选择性Xa因子抑制剂）、比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）、利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）、华法林（维生素K拮抗剂）；机械性方法包括早期离床活动、间歇性气囊压迫装置、下肢静脉泵、下腔静脉滤器和膝下弹力袜。根据《ACCP静脉血栓栓塞症预防指南》要求，不推荐单纯应用抗血小板药物预防VTE，如不建议单纯应用阿司匹林、氯比格雷等预防VTE。虽然在临床上抗凝药物预防VTE得以广泛应用，然而应用抗凝药物最使医生们感到困扰的问题是出血并发症，严重出血与重要器官的出血可危及患者生命。机械性预防方法尽管无出血并发症，但其主要的适应证为外科手术后和长期卧床患者。为了降低严重出血并发症的发生率，临床上常常选择低剂量抗凝药物预防VTE。本文作者荟萃分析了近年发表的17项随机临床研究，认为与采用足剂量抗凝药物相比，应用低剂量低分子量肝素和低剂量华法林预防VTE复发同样可以获得满意的预防作用，对我们在临床上应用抗凝药物预防VTE具有一定的指导意义。随着新一代抗凝药物的临床应用，如选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠、直接凝血酶抑制剂比伐卢定、直接Xa因子抑制剂利伐沙班均已应用于临床，对VTE的预防效果会越来越满意，同时大大降低出血并发症。

哈尔滨医科大学附属四院 李学奇