董念国 乔 华 华中科技大学同济医学院附属协和医院

　　甲方观点：生物瓣用于60岁以上患者或许最佳

　　机械瓣患者的生存率无改善

　　最近一项临床随机对照研究结果证实以上观点。研究施行于1995～2003年，将年龄在55～70岁的310例行主动脉瓣置换患者随机分为两组：165例行生物瓣置换，155例行机械瓣置换。使用瓣膜均为新一代的生物瓣（包括Carpentier-Edwards猪瓣和牛心包瓣）和新一代的机械瓣（St.Jude Medical和CarboMedics）。行机械瓣置换和生物瓣置换患者的平均年龄为64岁和63.5岁。结果显示随访13年后，两组患者的总死亡率、瓣膜相关死亡率和心源性死亡率无显著性差异。

　　最近发表的几篇大样本量回顾性研究亦认为行机械瓣置换与行生物瓣置换患者在近期死亡率和远期死亡率上差异无统计学意义。Van Geldorp等对3934例行主动脉瓣置换的患者进行微观模拟分析，结果表明对60岁的患者行机械瓣置换或行生物瓣置换，模拟预期寿命差异无统计学意义。此外，一项最大的Meta分析共纳入32篇随访超过10年的文献，入选17 439例患者，结果显示无论在任何年龄组，行机械瓣置换和行生物瓣置换患者的死亡率均无显著性差异。甚至对于年龄小于60岁的患者，随访20年后其死亡率亦无统计学意义。

　　机械瓣具有较高的出血风险

　　两项临床随机对照研究（Veterans Affairs研究和Edinburgh研究）结果表明，行机械瓣置换者的出血风险较行生物瓣置换者更高，且差异具有统计学意义。虽然最近一项随机对照研究显示接受机械瓣置换者的出血风险（1.47%/患者年）与接受生物瓣置换者的出血风险（0.72%/患者年）无显著性差异，但行机械瓣置换者仍有较高出血风险。一些回顾性研究分析亦得出同样结论。Van Geldorp等认为经微观模拟分析，对于60岁的患者接受生物瓣置换后的模拟余生出血风险为12%，而接受机械瓣置换后的模拟余生出血风险为41%。

　　老年人由抗凝治疗引起的出血风险更高。一项前瞻性研究对年龄大于65岁的472例患者随访，年龄大于80岁患者的严重出血发生率为13.1%，年龄小于80岁患者的严重出血发生率为4.7%。虽然接受生物瓣置换患者并发心房颤动时，也需华法林抗凝治疗，但心房颤动的抗凝强度比机械瓣置换后的低，由此导致的严重出血事件发生率也较低。而且目前心房颤动也可通过外科手术或介入消融治疗。此外，不需要监测INR的新型口服抗凝药物成为近年来心房颤动抗凝治疗领域的热点。其代表性药物主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂利伐沙班。AHA 2011心房颤动指南推荐达比加群酯可替代华法林用于心房颤动的抗凝治疗。

　　相比于生物瓣仅需抗凝治疗半年或不需抗凝治疗，机械瓣置换术后需终身抗凝治疗给患者造成了不少困扰。有研究结果表明，将INR调节至理想水平并不容易。频繁随诊抽血、饮食及活动受限、服药及检查费用均影响患者术后生活质量。而且接受抗凝治疗的患者在接受其他手术或拔牙时均需中断抗凝治疗，这不仅麻烦、耗时，而且抗凝治疗中断使这类患者血栓栓塞和瓣膜血栓形成的风险增加。

　　新一代生物瓣耐久性更好

　　目前使用的生物瓣均有瓣膜衰坏的风险，可能需再次手术。人工猪瓣在二尖瓣位的衰坏大约开始于术后5年，在主动脉瓣位大约开始于术后8年。目前的牛心包瓣膜耐久性更好，可能在术后12年才开始衰坏。这使生物瓣应用于更年轻的患者成为可能。一组回顾性研究显示在年轻人（年龄小于65岁）中，主动脉瓣生物瓣置换后其衰坏比例为11%/12年、61%/20年，二尖瓣生物瓣置换后其衰坏比例为25%/17年、73%/20年。

　　生物瓣衰坏的可能性随着患者手术时年龄的增大而减小，而患者年龄越大出血风险越高。因此在某一年龄时，患者因生物瓣衰坏而再手术的风险比机械瓣置换术后抗凝引起的出血风险要低。微观模拟分析显示当患者年龄为55岁时，生物瓣置换术后再手术及出血风险之和与机械瓣置换术后的再手术及出血风险之和相当（图1）。换言之，年龄大于55岁的患者接受生物瓣置换后再手术及出血风险低于接受机械瓣置换术后。

　　此外，生物瓣的衰坏并不意味着需再次手术。在Edinburgh研究中，随访15年后有29%的主动脉瓣生物瓣置换术后患者接受再次手术，而因瓣膜衰坏而再次手术的比例为23%。机械瓣置换术后亦有再次手术的风险，而且并不是所有生物瓣置换术后的患者均需再次手术。Rahimtoola绘制了主动脉瓣生物瓣置换年龄与瓣膜衰坏发生率的关系图（图2）。当患者年龄为60岁和55岁，其15～20年瓣膜衰坏的累积风险为25%和34%。60岁时行主动脉瓣置换和行二尖瓣置换患者的15年生存率分别为30.9%和16.1%。因此，60岁的患者接受主动脉瓣生物瓣置换和二尖瓣生物瓣置换的再手术率分别为7.5%和4%。

　　随着外科手术技术和术后监护水平提高，瓣膜置换术后再次手术的死亡率显著下降。最初的随机对照研究结果显示再次手术死亡率高达29.7%，而最近的回顾性研究结果表明，主动脉瓣置换术后再次手术的死亡率已降至5%～7%。2007年Wenaweser等首次报道了经导管在衰坏的生物瓣中再次植入主动脉瓣的手术，称为“瓣中瓣”技术。之后多篇文献报道了瓣中瓣技术在主动脉瓣位和二尖瓣位的应用，已有数百例手术证明生物瓣置换术后再次介入瓣膜置换手术是安全有效的。瓣中瓣经导管瓣膜置换术可成为生物瓣置换术后瓣膜衰坏的重要治疗措施。