CABG：糖尿病患者更优化的血运重建策略

　　早在BARI 研究（1987-1991）时就显示，糖尿病患者CABG较PCI可获得更高的生存率。之后的研究不断证实这一点。

　　FREEDOM研究：多支血管病变的糖尿病患者CABG优于PCI

　　公布于美国心脏协会（AHA）2012科学年会及NEMJ 的FREEDOM研究（糖尿病患者未来血运重建评估：多支病变最佳治疗）表明，接受CABG的糖尿病伴多支冠状动脉疾病患者在全因死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中方面显著低于接受PCI者。

　　该研究纳入140个大型医疗中心的1900例糖尿病和冠状动脉疾病患者，多数为三支病变。受试者被随机分配接受CABG或PCI（SES或PES）治疗。双重抗血小板治疗至少维持12个月，平均随访4.37年，主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中。研究结果显示，PCI组和CABG组分别有205和147例患者出现主要终点。CABG组全因死亡（10.9％ vs. 16.3％，P=0.049）、心肌梗死（13.9％ vs. 6.0％，P≤0.0001）和再次血运重建率（13％ vs.5％，P≤0.0001）均低于PCI组。CABG组复合终点发生率显著低于PCI组（18.7％ vs. 26.6％，P=0.005），降低相对风险30％。无论SYNTAX评分如何，PCI与CABG组在主要终点绝对差异方面均相似。

　　最大规模meta分析显示，CABG仍是合并糖尿病的多支血管病变患者的最佳选择

　　全球通过CABG或PCI接受血运重建治疗的患者中，大约1/4患有糖尿病。尽管近期几项试验就两种技术对糖尿病患者的疗效差异进行探索，但往往统计效力不足，无法证实有效性。澳大利亚研究者Ariyaratne博士（Monash大学）等于2014年7月6日在线发表于International Journal of Cardiology的一项meta分析，对近5000例糖尿病伴多支血管病变患者数据分析显示，接受CABG的患者和接受PCI的患者相比，3年内死亡风险低38%。CABG组患者心肌梗死和需要再次血运重建治疗风险也显著较低。CABG组患者3年时主要不良心脑血管事件（MACCE）总风险低35%。分析显示，尽管药物洗脱支架（DES）的使用率不断增长，CABG仍是合并糖尿病的多支血管病变患者的最佳选择。

　　该研究是目前最大规模的meta分析，为糖尿病患者接受CABG和DES PCI的远期效果提供了证据。研究证实CABG无疑与MACCE风险较低相关。基于对多项RCT汇总分析的结果，与DES PCI相比，推荐CABG为糖尿病多支血管病变患者的治疗方法。

　　对糖尿病合并冠心病患者，PCI并不劣于CABG

　　CARDia研究：证实PCI是糖尿病合并冠心病患者血运重建另一安全之选的第一项随机试验

　　CARDia研究是一项直接对比PCI和CABG在糖尿病伴多支病变患者预后的随机临床试验，共入选510例患者。主要观察结果为全因死亡、心肌梗死和卒中的复合终点。次要观察结果为再次血运重建率。1年随访结果显示，CABG和PCI组主要观察结果的发生率分别为10.5%和13.0%（HR 1.25，95%CI 0.75~2.09，P=0.39），全因死亡率分别为3.2%和3.2%，死亡、心肌梗死、卒中或再次血运重建的复合发生率分别为11.3%和19.3%（HR 1.77，95%CI 1.11~2.82，P=0.02）。CABG组与DES PCI亚组（69%PCI患者）比较，主要观察结果发生率在两组分别为12.4%和11.6%（HR 0.93，95%CI 0.51~1.71，P=0.82）。PCI并不劣于CABG。

　　CARDia研究是第一次从一项随机试验获得证据显示与CABG相比，糖尿病患者行PCI治疗可提供安全的冠状动脉血管重建治疗。

　　新型支架对于糖尿病患者的安全性与CABG相当

　　既往研究显示，CABG和PCI相比可降低糖尿病患者死亡率，但这些研究是CABG与单纯球囊扩张、裸金属支架或第一代DES，包括紫杉醇洗脱支架或雷帕霉素洗脱支架（Cypher）比较，但Cypher已退市，Taxus在美国使用不广泛。另外，以往研究显示第二代钴铬合金依维莫司洗脱支架（Xience V）对糖尿病患者最安全有效。

　　近期纽约大学医院Sripal Bangalore博士等在线发表于Circulation: Cardiovascular Interventions的一篇文章中，对68项随机试验中24 015例糖尿病患者数据进行分析。平均随访3年。其中14项试验比较CABG与球囊扩张、裸金属支架或第一代DES。其余比较第一代DES和第二代DES，包括钴铬合金依维莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架（Endeavor）和铂铬合金依维莫司洗脱支架（Promus）。结果显示，糖尿病患者使用第一代DES行PCI，死亡风险的确高于CABG。这与FREEDOM试验结果一致。但使用第二代DES尤其是钴铬合金依维莫司洗脱支架，死亡率与CABG相似（图1）。再次血运重建治疗风险轻度增加但未达统计学意义。研究还显示CABG有增加卒中风险趋势。随着技术进步，从球囊扩张、裸金属支架、第一代DES到第二代DES，再次血运重建治疗需求不断减少。CABG和其他操作相比，卒中风险都有增加趋势，但未达到显著差异（图2）。

　　由于新一代DES只是和CABG非直接比较，还需进一步研究证实其在死亡或心肌梗死方面不劣于CABG。

　　此外，芬兰Oulu大学医院Fausto Biancari博士等2014年5月发表于American Journal of Cardiology的一项回顾性分析，同样证实在较年轻患者中，PCI和CABG生存率相似。该研究入选欧洲15家中心共2209例≤50岁接受PCI或CABG患者。糖尿病患者中，PCI组5年时不发生MACCE比例低于CABG组（58% vs. 75.9%；P<0.0001）。多支血管病变患者也有类似结果（63.6% vs. 85.1%；P<0.0001）。

　　结语

　　近期George D. Dangas等发表于JACC的一项重要的FREEDOM亚组分析，探讨了CABG和PCI对602例（32.5%）伴多支血管病变的糖尿病患者的主要结局的有效性。分析结果显示，虽在主要复合终点（死亡、卒中和心肌梗死）方面，不论糖尿病患者还是非糖尿病患者，CABG组均优于PCI/DES组，但在CABG和PCI的治疗效果方面两组之间的差异并无统计学意义（交互P=0.40），即使调整了血管造影SYNTAX评分后亦是如此（图3）。

　　Steven P. Marso教授

　　美国得克萨斯大学西北医学中心Steven P. Marso教授评论认为，随着2型糖尿病和心血管风险管理的新方法不断问世，增加最佳药物治疗与现代PCI有效治疗的患者一直是我们的长期目标，而不是CABG。来自FREEDOM试验、SYNTAX试验以及一项近期系统分析的数据提示，我们距实现1995年美国心肺血液研究所BARI临床警告的目标仍然遥远。只有更好地定义2型糖尿病和心血管风险的特征，才能为临床医生和基础医学科学家提供更多有用信息。"新一代药物洗脱支架"或"生物可吸收支架"的问世并不是缩小CABG和PCI 之间"测量"疗效差距的关键，而是有能力更好识别2型糖尿病患者的风险，并研发可延缓疾病进展和未来非致死性心肌梗死的新药物疗法。只有如此，PCI才有机会成为有高危风险的2型糖尿病患者的有效治疗。

　　@Dr. Gary Idelchik：作为一名介入心脏病学医生，我不得不梦回现实。坦率而言，迄今为止的数据仍然支持大多数多支血管病变的糖尿病患者除进行最佳药物治疗外，还需进行外科血运重建。而PCI也并非是灵丹妙药。

　　@Dr. richard toon：大多数接受CABG的患者除了服用阿司匹林外，并未进行抗血小板治疗。必须记住，CURE试验中，患者服用氯吡格雷加阿司匹林其主要心脏事件是下降的。我们需要随机对照试验。

　　@Dr. RAZA Mohammed SOOMRO：非常令人鼓舞。需要进一步前瞻性随机试验。新一代药物洗脱支架的安全性与CABG相当，对糖尿病患者而言，这是个好消息。

　　@Dr. Rabin Chakraborty：我也有类似经验。例如，用依维莫司洗脱支架或佐他莫司支架给糖尿病患者做多支血管成形术，我发现多支血管成形术的安全性确实高于第一代支架相比。并且很少有患者再次进行血运重建，主要不良心脏事件发生率也低。

　　@Dr. michael leonid：值得一提的是，支架并不能完全解决易损斑块的问题。阻塞冠状动脉20%的易损斑块危险性大于阻塞冠状动脉80%的稳定斑块。在处理因prox LAD导致的内乳动脉时，易损斑块与非易损斑块的冠状动脉旁路移植术有所区别。

　　@Dr. Murray Matangi：每当有一个新支架，就有观察性研究提示新支架与CABG等效。每当有一项新研究完成，就会提示CABG优于PCI。这个争论从未有定论。总会有更新更好的支架。问题是守门人以及医生和涉及介入手术的医疗器械公司的经济回报。PCI挽救了无数ACS患者生命，但之后就是问题。