江苏省人民医院  卢新政

　　正反：心率应作为高血压患者药物干预的靶点

　　临床实践中，高血压并非孤立存在。众所周知，交感神经兴奋是高血压发病的三大机制之一，而心率增快常提示交感神经兴奋。一部分高血压患者的发病与交感激活有关，这些患者常伴有高心率。2015年孙宁玲教授、霍勇教授及黄峻教授牵头开展的中国高血压患者心率现状调查显示，中国高血压与高心率并存非常多见，在70~79岁高血压人群中尤为显著。

　　Framingham研究、Syst-Eur研究、CIBIS-II研究、CASS研究及TNT研究等多项前瞻性流行病学研究显示，心率是各种主要心血管事件（冠心病、心力衰竭等）及死亡的独立危险因素。一项专门针对高血压患者的研究更是表明，高心率是死亡及心血管事件的独立危险因素，高血压患者的心率每增加1次/分，死亡率可增加1%；对于相对心率较慢的高血压患者，心率每增加5次/分，心血管事件风险可增加51%。HARVEST研究表明高心率还与真性高血压的发生发展密切相关，高心率者发展为真性高血压的风险可显著增加。上述结果表明了针对高心率进行干预的必要性。

　　伊伐布雷啶可通过降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率单纯减慢窦性心率。Beautiful研究及SHIFT研究等前瞻性干预研究显示，采用伊伐布雷啶减慢心率能带来心血管及死亡获益。这为心率能够作为干预靶标提供了证据支持。

　　因此，对于合并高心率的高血压患者而言，我们应积极进行心率管理。这是因为一方面心率是心血管疾病的重要危险因素，另一方面心率也是区别高血压机制及降压药物选择的重要标志。但是，总的来说，目前心率管理与干预仍是高血压管理的短板。此外，尽管现有各种高血压指南已开始重视高血压合并高心率问题，但心率控制的靶目标尚不明确。从相关研究结果来看，起码将高血压患者的心率控制在80次/分以下是合理的；一般情况下可将其心率控制在70次/分左右。

　　合并高血压的高心率患者既要控制血压又要控制心率，故应首选可实现对高血压及高心率共管理的药物。从这个层面来说，对于高血压患者，尤其是静息心率较快的青年患者，合并头痛、高代谢并伴有震颤的患者，高体力活动的应激高血压患者，妊娠、围手术期的高血压患者，以及快速心律失常并适于β受体阻滞剂治疗的高血压患者，β受体阻滞剂无疑是优选药物。

　　总的来说，高血压和高心率常共存，交感神经兴奋是两者共存的重要基础。需强调的是，两者共存可能为患者带来新危害。因此有必要针对高心率进行积极干预。就干预而言，一般来说，将高血压患者的心率控制在70次/分以内更合理。对于合并高心率的高血压患者而言，要想实现血压及心率的共管理，应首选β受体阻滞剂。

广东省人民医院  陈鲁原

　　反方：心率不应作为高血压患者药物作用的靶点

　　陈教授指出，欧美国家流行病学研究显示，约有30%的高血压患者静息心率>80次/分。以此推算，我国高血压合并高心率者约有6000万。流行病学研究表明，静息心率值是心血管死亡后致命事件的独立预测因素，故2013ESH/ESC指南强调血压检测结果应与心率值相结合，ESH针对心率增快的高血压患者管理的共识会议也认为有必要将心率纳入高血压患者的危险分层中。但是，流行病学证据不能作为临床治疗的决策依据。

　　临床实践中对于合并心率增快的高血压患者而言，我们需考虑其心率增快是否存在继发原因（如贫血、吸烟、缺乏锻炼、大量饮用咖啡或其他慢性基础疾病）。需要强调的是，并非只有心率快才代表交感激活，白大衣效应、夏秋或秋冬之际血压明显增高、血压短时变异及冷水加压试验等辅助检查结果阳性均可提示高血压患者存在交感兴奋。这些情况关键在于治疗原发病或去除诱因，而不是药物控制心率。

　　虽然VALUE研究显示，对于高危高血压患者减慢心率有助于降低主要终点事件发生风险，但也有很多研究显示“使用β受体阻滞剂治疗后，心率越慢心肌梗死的相对风险越高”。对β受体阻滞剂相关研究的心率数据作系统回顾分析发现，使用β受体阻滞剂后心率与心肌梗死、卒中、心力衰竭、心血管死亡及全因死亡等心血管事件风险呈负相关。

　　那么，心率增快是否应作为高血压治疗的靶标或药物选择的依据？从目前来看，尽管数据支持心率在预测整体心血管风险方面具有重要作用，但迄今为止尚无研究证实采用药物减慢非心脏病患者的心率可降低相关风险，故心率作为高血压治疗的药物作用靶标或药物选择依据仍存争议。此外，虽然心率增快与高血压患者的不良预后密切相关，但是ESH工作组在分析ASCOT-BPLA研究、INVEST研究及LIFE研究等临床试验的数据后认为，对于心率增快的高血压患者，未来尚需开展随机临床试验来证实β受体阻滞剂的疗效及安全性。另外，目前我们也很难就高血压患者心率控制目标给出确切建议。再者，回顾流行病学研究及临床试验有关心率增快的诊断切点值也并不一致；而且过分强调药物控制心率可能不利于整个人群的血压管理。高血压患者的心率控制目标值，血压及心率控制均不达标、血压达标但心率不达标、心率达标但血压不达标的各种人群应如何进行心率管理，如何既降低血压又控制心率以及心率干预能否改善患者预后，这些问题均需开展进一步研究。

　　因此，总的来说，目前心率不应作为高血压患者的药物作用靶点，但可被纳入至高血压患者的危险分层模型中。