第22届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，北京协和医院荆志成教授就艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）的治疗做了专题解析，本刊特整理如下，以飨读者。
编者按：第22届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，北京协和医院荆志成教授就艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）的治疗做了专题解析，本刊特整理如下，以飨读者。
艾森曼格综合征“前世”
1987年，奥地利医师艾森曼格首先报道，一例男性患者，32岁，紫绀貌，活动耐量下降，合并充血性心力衰竭，最后死于咯血。尸检发现其室间隔膜部存在一个2～2.5cm缺损，同时合并右心室肥厚，肺动脉有广泛原位血栓形成。限于当时的医学条件，艾森曼格错误地认为患者肺血管阻力升高是由于肺动脉内原位血栓形成。
直到1958年，澳大利亚医师Paul Wood将该现象定义为艾森曼格综合征——由于肺血管阻力增加，导致肺动脉压超过体循环压力，血液通过较大缺损产生双向或反向分流。
1954年，美国明尼苏达大学Lillehei医师团队在交叉循环技术支持下，完成了第一例室间隔缺损(VSD)修补手术。1991年，明尼苏达大学报道了1954-1960年期间296例室间隔缺损外科修补术后长达30-35年的随访结果，显示肺血管阻力＞7 Wood U是术后死亡的独立危险因素。2015年ESC先心病相关肺动脉高压封堵指南发布，指南中外科修补标准唯一证据来源就是前述所提到的1991年美国的研究。
与此同时，麻醉、体外循环、围术期管理以及心血管影像学评价技术也已发生了翻天覆地的变化。1991年，历史上第一个治疗肺动脉高压（PAH）的靶向药物静脉滴注依前列醇上市，从此，肺动脉高压治疗进入了一个崭新时代。
艾森曼格综合征定义不断精确
2006年，BREATHE-5研究中重新定义了艾森曼格综合征，即超声心动图显示房间隔缺损（≥2cm）或室间隔缺损（≥1cm），合并右向左分流；静息、吸空气状态下，70%＜动脉氧饱和度≤90%；150米≤基线6分钟步行距离≤450米；右心导管测得肺动脉平均压＞25 mm Hg，肺小动脉楔压＜15 mm Hg，且肺血管阻力＞3 Wood U。
BREATHE-5研究共入选44例WHO心功能Ⅲ级艾森曼格综合症患者。与安慰剂组比较，波生坦组能够降低肺血管阻力5.9 Wood U，肺动脉平均压下降5.5 mm Hg，6分钟步行距离增加53.1米。安全性终点方面，波生坦治疗不会降低艾森曼格综合征患者动脉氧饱和度。
2019年，MAESTRO研究中进一步定义了艾森曼格综合征：超声心动图显示心房、心室或大动脉水平大的缺损，合并右向左分流或以右向左分流为主的双向分流；静息、吸空气状态下，70%＜动脉氧饱和度≤90%；右心导管测得肺动脉平均压＞25 mm Hg，肺小动脉楔压≤15 mm Hg，且肺血管阻力≥10 Wood U。
MAESTRO研究纳入226名年龄≥12岁且WHO功能分级（FC）II-IV级的ES患者，按照1：1的比例随机分为安慰剂组或马昔腾坦（10 mg qd）组，共16周。主要终点是6分钟步行距离从基线到第16周的变化。结果显示，与安慰剂对比，马昔腾坦不能进一步改善艾森曼格综合征患者6分钟步行距离。
肺动脉高压相关基因突变
BMPR2突变与先心病相关肺动脉高压
复旦大学附属中山医院周达新教授、管丽华教授和北京协和医院荆志成教授在International Journal of Cardiology发表的一篇研究筛查了3种先天性心脏病患者队列中BMPR2突变情况，发现不合并PAH的先心病患者中BMPR2突变率为1.2%，合并PAH的先心病患者则为7.5%，先心病封堵术后合并PAH突变率为12.6%。这意味着先心病肺动脉高压也受遗传因素影响。BMPR2突变可能在先心病患者发生肺血管病变中发挥重要作用。
PAH相关基因突变与VSD-PAH
在此基础上进一步开展的研究入组了25例VSD无PAH患者、169例VSD-PAH患者和80例VSD修补术后相关PAH，对17个PAH相关基因突变进行全基因组测序。发现在VSD无PAH组没有基因突变，VSD-PAH组基因突变率为14.2%，VSD修补术后相关PAH组的基因突变率为22.5%。PAH相关基因突变对参与VSD-PAH的形成有着重要的意义。此外另有研究显示，PAH相关基因突变与VSD术后相关PAH患者事件发生率相关。
肺动脉高压治疗新靶点
BMPR2信号通路下调，导致抗增殖能力下降，是肺动脉高压发生发展的重要机制。Sotatercept作为Activin和GDFs“抓捕器”，能够逆转由于BMPR2信号通路下调导致的Antiprolifetative-Proproliferative失调，成为新的治疗靶点。在肺动脉高压靶向药治疗基础上，Sotatercept能进一步降低第一大类肺动脉高压患者肺血管阻力。
此外动物实验表明，外源性BMP9能够逆转肺动脉高压表型，有望成为肺动脉高压治疗新靶点。
小 结
目前关于先心病相关肺动脉高压封堵指征尚有争议，指南推荐依据匮乏，基于国人数据探究先心病相关肺动脉高压封堵指征亟待突破。
在肺动脉高压靶向治疗新时代，艾森曼格综合征将不再是封堵绝对禁忌症。对于完全由分流导致的肺血管病，在强化药物治疗基础上，封堵大有可为；而合并遗传因素导致的肺血管病，封堵往往不能解决根本问题，因此需要注重对先心病相关肺动脉高压患者行肺动脉高压相关遗传因素筛查，探索新的治疗方式。
随着针对遗传性肺动脉高压治疗的突破，对于合并遗传因素的艾森曼格综合征，患者仍然有望从修复缺损中获益。
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