病史 患者×××，男，80岁，主因“间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”入院。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1~2小时不等，可自行缓解，未予诊治。患者1年前“上呼吸道感染”后出现喘憋，不能平卧就诊，考虑“急性左心衰竭”，予强心、利尿、扩血管治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前喘憋加重，不能耐受活动，需卧床，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50余年，慢性支气管炎30余年，高脂血症9年，2型糖尿病6年，持续性心房颤动1年半，无脑梗死或短暂性脑缺血史。入院查体：脉搏 95次/分，血压（BP） 90/60 mm Hg，体重指数（BMI） 16.6 kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺可闻及湿音，心尖部可触及收缩期震颤，心界左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及IV/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝脾不大，双下肢水肿（-）。

    入院后检查 心电图（ECG）结果显示心房颤动，V3-5导联ST段压低0.1~0.2 mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1 mV伴T波倒置；静态心肌显像：左室下壁后部和后壁心肌梗死或严重缺血；超声心动图（UCG）检查显示二尖瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全，二尖瓣口轻度关闭不全，左心房左心室扩大，左心房前后径5.14 cm，左心室舒张期前后径5.71 cm，收缩期末前后径4.13 cm，左心室射血分数（LVEF） 50%；冠状动脉造影示三支病变，左主干开口斑块浸润，前降支（LAD）近段狭窄90%，回旋支的高位钝缘支近段完全闭塞，右冠状动脉(RCA)自近段完全闭塞，自LAD至RCA 2~3级侧支循环；肾脏肌酐清除率（Ccr）29.06 ml/min；肾动脉造影示左、右肾动脉开口均见>80%~90%狭窄，应用硝酸甘油后狭窄无变化；动态心电图（Holter）：心房颤动（39~159次/分，平均72次/分），可见室性早搏143次/24hr，大于2秒的长间歇70个/24hr，最长2.48秒。

    诊断 1. 冠心病，心房颤动，心脏扩大，心功能III~IV级；2. 二尖瓣前叶裂隙，二尖瓣中至重度关闭不全；3. 双肾动脉狭窄；4.慢性支气管炎；5. 高脂血症；6. 2型糖尿病。

    入院后治疗 1. 因患者及家属拒绝外科手术，给予经皮冠状动脉介入治疗进行冠状动脉血运重建，RCA和LAD分次置入支架；2. 冠心病的药物治疗：阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集，β受体阻滞剂降低心肌耗氧量，他汀类药物；3. 治疗心力衰竭：利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛；4. 左、右肾动脉分别置入支架；5. 心房颤动治疗：β受体阻滞剂和地高辛控制心室率。

    随访 1年随访时，患者未再发作胸痛，喘憋好转，活动耐量改善，可耐受日常活动，生活自理。体检：双肺音消失，二尖瓣区仍可闻及IV/6级收缩期杂音，以向胸骨旁传导为主，复查静态心肌显像提示心肌缺血范围明显缩小，UCG提示二尖瓣关闭不全反流程度减轻，LVEF上升至57%，冠状动脉及肾动脉造影复查示支架内血流通畅、未见新病变。肾脏Ccr升至42.58 ml/min。

    讨论 本例患者临床并未出现典型心绞痛，症状主要与心功能不全有关。由于多种疾病并存，病情复杂，治疗存在一些矛盾之处，很难确定治疗方案，充分体现了老年心血管病的特点。根据心血管疾病治疗的相关指南，对患者初步的治疗建议应为： 

    （1）心脏瓣膜病：患者为先天性二尖瓣前叶裂隙及中至重度关闭不全，心功能III~IV级，LVEF为50%，符合二尖瓣修复术的适应证（2006年美国心脏病学学会/美国心脏协会[ACC/AHA]瓣膜性心脏病治疗指南）。

    （2）冠心病：多项检查提示存在广泛的心肌缺血，冠状动脉造影示三支血管严重病变，应进行血运重建，如患者行二尖瓣修复术，应首先选择冠状动脉旁路移植术与二尖瓣修复同期手术，而非冠状动脉支架治疗[2006年欧洲心脏病学学会[ESC]稳定性心绞痛治疗指南）。

    （3）双侧肾动脉狭窄：患者存在肾功能不全，双侧肾动脉重度狭窄，应考虑介入治疗放置肾动脉支架（2005年ACC/AHA外周血管疾病治疗指南）。

    （4）心房颤动：在药物控制心室率的同时，应当预防血栓栓塞，患者有高龄、心力衰竭和糖尿病这些危险因素，为心房颤动的高危患者，理应使用华法林进行积极抗凝治疗（2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南）。 由于患者高龄，同时存在冠状动脉三支病变、二尖瓣病变、心力衰竭、慢性支气管炎、糖尿病、肾功能不全、消瘦等因素，手术风险高，心脏外科医师认为手术成功的几率只有50%，加上患者及家属均拒绝接受外科手术治疗，我们遵循了综合治疗的原则，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量为主要治疗目的，并未完全按相关治疗指南进行该患者的治疗。考虑患者二尖瓣前叶裂隙所致的心脏杂音已存在50年，心功能长期处于代偿期，近年心功能不全加重可能与冠状动脉病变的所致大面积心肌缺血有关，此外双侧肾动脉狭窄也可能参与其中。综合上述情况并结合相关指南，针对本例患者所存在的问题，在充分调整药物治疗的的基础上，首先进行了肾动脉狭窄支架术，并分次放置多个冠状动脉支架，进行了冠状动脉不完全血运重建。对老年人，保障手术安全，减少造影剂的损害，都是我们应注意的问题。不一定追求完全血运重建，重要的是改善症状，保证良好的生活质量和降低病死率。尽管患者存在心房颤动时的长间歇，考虑与隐匿传导和药物有关，未安装心脏起搏器。经综合治疗后患者的心功能明显改善，心肌缺血明显减轻，证明所选择的各种治疗措施使患者获益。考虑到患者的总体情况，仅使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，并未采用华法林防栓治疗，尽管可预防支架内血栓，但目前尚不清楚是否能够预防血栓栓塞并发症。（图1 胸部X线） （图2 左冠状动脉造影） （图3 左冠状动脉造影） （图4 右冠状动脉造影） （图5 左心室造影） （图6 右肾动脉造影） （图7 左肾动脉造影） （图8 右冠状动脉支架术后） 版面编辑：国际循环

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