1．病例摘要 患者，社会表型为女性，17岁，因“心悸、气短2月”收入院。 患者于2月前受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴全身乏力、呕吐、腹泻，无咳嗽、咳痰、胸痛，无明显呼吸困难，在当地医院就诊，给予抗炎治疗，发热、呕吐、腹泻缓解，出现心悸、气短，查心肌酶升高，心电图提示异常，诊断“心肌炎”，给予ATP、辅酶Q10等药物治疗，症状缓解不明显，为进一步诊治来我院。 患者自患病以来，体重无明显变化，饮食、睡眠可，小便量多，大便正常。否认同种疾病家族史,否认其他遗传疾病家族史。平素体质差，学校免修体育课，月经初潮未出现。 入院查体：T 36.5℃，P 65次/分，R 18次/分，BP160/95mm Hg，身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓, 面色苍白，自动体位，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴幼女型，无阴毛、腋毛，乳房小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：阴道口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。 化验检查：血常规无异常，血钾1.3-3.61mmol/L，24小时尿Na+ 56.0 mmol/L，K+ 23.8 mmol/L，血肌酸激酶(CK)482U/L；24小时尿蛋白定量：总蛋白量0.84g/24h，浓度300mg/ml；肌苷清除率 100ml/min；血皮质醇 (8 am、4 pm)分别为217ng/ml、109ng/ml(参考值50-280 ng/ml)；第二次(8 am、4 pm)分别为206ng/ml、87/ml(参考值50-280 ng/ml)；卧位肾素、血管紧张素II、醛固酮水平分别为0.53ng/ml(参考值0.06-0.79ng/ml)， 67pg/ml(参考值28.2-52.2pg/ml)，236pg/ml(参考值59.5-173.5pg/ml)；立位肾素、血管紧张素II、醛固酮水平分别为3.22ng/ml(参考值1.95-3.99ng/ml)，124pg/ml(参考值55.3-115.3pg/ml)，367pg/ml(参考值65.2-295.7pg/ml)；尿醛固酮3.2μg/24h(参考值1.8-8.0μg/24h)；雌二醇75.47pmol/L，睾酮＜0.347nmol/L，17α羟孕酮1.33nmol/L，卵泡刺激素(FSH)64.36U/L，黄体生成素(LH)55.33U/L，泌乳素(PRL)41.09mg/L；染色体核体分析“46xx”。 辅助检查：心电图：Ⅰ°房室传导阻滞，广泛ST-T改变，左室肥厚；超声：子宫小3.1cm×1.8cm×2.6cm，双附件无异常；双肾增大（左13.5cm ×5.3cm ×6.7cm ,右12.0cm ×5.4cm ×6.8cm）,皮质厚（左1.9cm，右2.1cm），结构不清晰；心脏超声未见异常；X线示双侧胫腓骨下段及足骨骨质疏松；双肾ECT未见明确异常；肾上腺CT示“双侧肾上腺明显增厚、肥大，呈中度增强，左侧肾上腺内尚可见稍低密度影，呈结节样，延迟后双肾上腺呈稍低密度改变，提示双侧肾上腺皮质增生，左侧可疑合并腺瘤。 2．诊治经过 患者为17岁女性，过去自认为体质差，2月前发热、呕吐，1天后心悸，气短，查心肌酶升高，心电图提示异常，从上述情况看“心肌炎”诊断不能除外，入院后继续按“心肌炎”治疗，激素暂未用。 患者以血压升高、第二性征缺乏、低血钾、蛋白尿、双侧肾上腺皮质增生为主要特征，若用一元化解释，考虑先天性肾上腺增生 17α羟化酶缺陷症，孕酮、孕烯酮转化障碍，导致雌、雄激素生成减少，反馈性引起垂体分泌过多促肾上腺皮质激素(ACTH),使肾上腺皮质增生，同时盐皮质激素（醛固酮）分泌增加，低钾、麻痹，可有肾功能异常。若用二元化解释，考虑继发性高血压，肾实质性高血压或原发性醛固酮增多症的可能性大，同时合并某种影响第二性征发育的疾病。住院期间行肾穿刺检查，未见明确异常。根据进一步激素检查结果，临床诊断:先天性肾上腺增生 17α羟化酶缺陷症，给予强的松5 mg 3/日治疗, 并补充乙雌酚及安宫黄体酮, 3 个周期后月经来潮, 但量少, 乳房开始发育, 血压未再升高, 嘱终身药。 由于受条件所限,未对患者及其父母的外周血DNA进行CYP17α基因突变检测。 3．讨论 先天性肾上腺皮质增生(congenital drenal hyperplasia，CAH)是由基因突变导致肾上腺皮质激素生物合成过程中必需酶缺陷，从而使肾上腺皮质类固醇激素合成障碍引起的一组疾病，由常染色体隐性遗传。肾上腺皮质所合成的类固醇激素主要有糖皮质激素、盐皮质激素和雄性类固醇激素。在皮质激素合成过程中，由于不同的酶缺陷而致皮质醇合成不足，ACTH代偿性分泌增加，肾上腺皮质增生以弥补皮质激素合成的不足。影响依次为类固醇急性调节蛋白(StAR)缺陷所致的胆固醇转变为孕烯醇酮障碍、17α羟化酶/17,20碳链裂解酶、3β类固醇脱氢酶、21羟化酶、11β羟化酶等缺陷。除3β类固醇脱氢酶外，余均属于细胞色素氧化酶P450(CYP)。StAR蛋白、17α羟化酶/17,20碳链裂解酶及3β类固醇脱氢酶缺陷可导致3种肾上腺皮质激素合成障碍，而后两种酶缺陷只引起皮质醇和醛固酮合成减少，性激素合成相应增加。因此临床表现也各不相同。 17α羟化酶(CYP17)缺乏症是CAH中的一种类型, 国外至今共报道120 例, 国内报道甚少。CYP17具有将孕烯酮、孕酮17羟化和将17羟孕烯醇酮、17羟孕酮侧链裂解的功能，由于先天性羟化酶缺乏，皮质醇前体物不能合成皮质醇，反馈性引起垂体分泌过多促肾上腺皮质激素(ACTH)，使肾上腺皮质增生，导致盐皮质激素(DOC、皮质酮、18 羟皮质酮)的产生增多[1] , 致临床表现高血压、低血钾及四肢无力等症(Fig)（附图　胆固醇的血清值及其生物合成途径）（图中数值单位为nmol/L (DHEA为μmol/L )，括弧内为正常值）。 本病通过询问病史、查体,进行必要的辅助检查(包括肾上腺的影像学、染色体核体分析和有关内分泌测定)即可做出正确的诊断，但绝大多数医生对本病缺乏足够的认识，使得治疗错过最佳时机，甚至误诊。17α羟化酶缺乏症的特点：高血压，低血钾，性激素、皮质醇过低，反馈性致ACTH升高，使肾上腺皮质增生，醛固酮可高、可低、可正常，多以原发性闭经和高血压就诊。在青春期可有不同程度高血压, 有的7-8岁已血压升高, 多数为轻中度血压增高, 个别有严重高血压,一般抗高血压药难以奏效。少数不典型病例血压可正常。女性患者(染色体核体分析46xx)，可有正常月经、不规则月经或原发性闭经、性幼稚，多数患者无阴毛和腋毛，乳房不发育。男性(染色体核体分析46xy)患此病其外生殖器似女性或部分女性化, 但无子宫、输卵管, 睾丸位于腹股沟或腹腔内。亦有少数呈两性畸形, 有些不典型亦有正常男性外生殖器。总之当青春期后发现高血压、低血钾伴原发性闭经、性幼稚或性器官模棱两可者, 需考虑引起高血压的原因是17a 羟化酶的缺陷所致[2]。本病例性别女性，原发性闭经，第二性征缺如、高血压、低血钾、骨质疏松、双肾上腺皮质增生，醛固酮略高,上述特点均可用该病解释。性激素过低可致骨质疏松，严重低钾可引起横纹肌溶解和心肌损害，导致CK增高。 在鉴别诊断上，少年起病的高血压应与其他原因引起的继发性高血压如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征等进行鉴别。各种继发性高血压有其各自的特点,如嗜铬细胞瘤常有“头痛、心悸、多汗”三联征,切除肿瘤后血压常可恢复正常,且血MN和NMN显著高于正常可作为特异性诊断指标。原发性醛固酮增多症常有高血压，低血钾，但不伴有性腺发育异常。 治疗上17α羟化酶缺乏症使用糖皮质激素治疗的目的是抑制ACTH，进而抑制盐皮质激素的分泌，使高血压、低血钾获得缓解和控制。可选地塞米松或强的松等，调整剂量应按血皮质酮、DOC、ACTH水平达到或接近正常水平而定。剂量不宜过大, 当被抑制情况下, 皮质酮、DOC 突然下降, 血醛固酮又未及时恢复分泌, 易出现低血压、高血钾。如血压经上述治疗尚不能恢复正常者, 可并用抗高血压药。关于性征发育，表型和遗传性别均属女性(46xx),应进行长期的人工周期治疗, 以促使乳房及外生殖器发育。如表型女性, 遗传性别为男性(46xy) , 应切除腹股沟或腹腔内睾丸(因恶变可能性大), 而后以雌激素替代治疗。 专家点评 沈潞华教授：患者入院时有心悸、气短的主诉，曾考虑心肌炎，是否与其本病17α羟化酶缺乏症有关？患者肌酸激酶升高，是否与低钾血症造成的肌溶解有关？肌酸激酶的变化如何？由于甲状腺疾病也可能引起肌酸激酶升高，患者甲状腺功能是否正常？ 杨晔教授：患者在出现心悸、气短前已有高血压、低血钾，考虑症状与此病无关。患者甲状腺功能正常。17α羟化酶缺乏症可能出现肌酸激酶升高，患者的肌酸激酶在入院后仍高，经治疗后正常，考虑此患者的肌酸激酶升高与本病有关，而不考虑心肌炎。 刘国树教授：17α羟化酶缺乏症是一种少见疾病。患者年轻女性，表现为高血压、低血钾，继发性高血压可能性较大，因此临床上注意继发性高血压的线索。年轻高血压患者，发现第二性征缺乏时，应想到17α羟化酶缺乏症。目前，青年人中出现高血压的情况越来越常见，虽然没有必要每一名都检查继发性高血压的原因，但是，青年人高血压中17%为继发性，其中50-90%为肾上腺疾病，因此，要引起足够重视。同时提醒我们，在门诊遇到的年轻高血压患者，一定主意有无