编者按： 心力衰竭（心衰）是心血管疾病的严重和终末阶段，致残率和致死率高，而其最常见且最重要的病因之一就是冠心病导致的心肌梗死（心梗）。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）优于传统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂，通过增强利钠肽系统以及神经内分泌机制（抑制RAAS及交感神经系统活性），在控制血压和逆转心脏重构方面循证丰富，可全程用于心梗后心衰的防治。正值ARNI代表药物沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥?）中国上市4周年之际，同时高血压适应证刚刚获批，本刊特邀复旦大学附属中山医院钱菊英教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授分享ARNI在心梗后心衰中应用的独特优势。
心梗后心衰的早期与晚期重构各有何特点、处理流程有何不同？
钱菊英 教授
复旦大学附属中山医院
心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程，指心肌细胞、非心肌细胞和细胞外基质发生适应不良性改变，进而心室几何形态发生病理性改变，导致心脏僵硬度增加，收缩力下降，分为早期和晚期两个阶段。早期心室重构常在急性心梗后24~72小时内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及顿抑；而晚期重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年。
梗死面积越大，心室重构越明显，预后越差。若要减少心梗后心室重构，需尽早开通血管，尽可能减少坏死和缺血面积，并尽早使用逆转心室重构的药物。比如，心室率非常快者尽早用β受体阻滞剂等药物降低交感兴奋，用ACEI/ARB减少RAAS对心脏的不利影响。而ARNI沙库巴曲缬沙坦是目前更加优化的一种药物，它是中国上市的首个心血管系统双活性药物共晶体，通过双重作用机制发挥作用，增强利钠肽系统的同时拮抗RAAS系统，从而发挥卓越的神经内分泌调节作用，通过减少心室负荷、促进血管舒张、减少血管纤维化等减少心室重构，改善患者预后。
对于心梗后心衰，如何选择ARNI启用时机才能够改善患者预后？
张瑞岩 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
急性心梗是冠心病的最危重状态，即使患者已接受再灌注治疗，仍有很多人会继发心衰。心肌不可再生，一旦发生心肌坏死，会慢慢发生心脏重构，心脏逐渐扩大。虽然传统治疗方式一直在临床中使用，但患者仍会发生心梗后心脏重构和心衰。EVALUATE-HF及PROVE-HF研究证实，沙库巴曲缬沙坦治疗3个月即可快速改善心脏重构，且治疗12个月持续获益，疗效显著。所以，沙库巴曲缬沙坦作为一种新型治疗药物，给心梗后心衰治疗带来了革命性变化，很多国内外指南/共识如《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》推荐其在心梗后心衰的治疗中应考虑优先和早期应用，我们也鼓励临床多做尝试。
钱菊英 教授
复旦大学附属中山医院
PARADIGM-HF研究奠定了ARNI在射血分数减低的心衰（HFrEF）患者中的应用基础，目前其已成为HFrEF最优选用药。可能正是通过ARNI的双通道作用机制，对心梗患者也有额外获益。今年ACC年会上发布的针对心梗后心衰患者的PARADISE-MI研究比较了沙库巴曲缬沙坦与雷米普利治疗，可以看到随着心梗后时间延长，两种药物的疗效曲线有分开趋势，期待后续数据分析可以提供更多证据。
高血脂是冠心病、心梗、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素。近期一款新的首创小干扰核糖核酸（siRNA）降脂新药受到心血管领域极大关注，将为广大ASCVD患者带来何种获益？
张瑞岩 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
ASCVD是一种全身性疾病，降血脂可以明确改善患者预后。目前临床普遍使用他汀类药物，但他汀治疗存在局限性，只有少数高强度他汀能达到LDL-C≥50%降幅，且他汀类存在无法逾越的“6原则”鸿沟导致其疗效受限。部分高危或极高危ASCVD患者的降脂目标值较低，但应用大剂量他汀会产生不良反应，患者无法耐受。一些新药如PCSK9抑制剂可大幅降低LDL-C，但需每两周或每月至少注射1次，虽优于口服药，但高危ASCVD患者治疗时程较长，影响依从性。
降脂新药的研发非常重要，近期一款首创siRNA降脂新药带来革命性突破，其机制类似新冠疫苗，通过干扰mRNA来发挥作用。一年两次给药即可，大大延长给药间隔，极大地提高了患者依从性，同时LDL-C降幅明显。目前，在中国海南先行示范区已有患者接受其治疗，疗效显著，我们非常期待其能尽快在中国全面进入临床，为患者带来更优获益。
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