编者按：美国心脏协会（AHA）科学年会的最新临床试验（Late-Breaking Clinical Trials，LBCT）专题向来是全场瞩目的重点议题。奥兰多当地时间11月8日下午，AHA 2015年会的首场LBCT在AHA主席Mark A Creager教授和葡萄牙米尼奥大学Fausto Pinto教授共同主持下，5项心力衰竭（心衰）管理相关最新研究成果呈现于此。

　　射血分数降低心衰高危患者应用利拉鲁肽的随机试验

　　与其他器官相比，每克心脏会消耗更多能量，心衰时心肌代谢会进一步增加。随心衰病情进展，心肌会发生底物利用缺陷，表现为脂肪酸利用率降低及会影响葡萄糖摄取的胰岛素抵抗。GLP-1受体激动剂可改善胰岛素敏感性，是非常有潜力的心衰代谢调节剂。

　　宾夕法尼亚大学Kenneth B Margulies报告的GLP-1对心衰功能影响（FIGHT）研究是在近期住院的伴或不伴2型糖尿病的射血分数降低（LVEF≤40%）心衰（HFrEF）高危患者中开展的一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究共入选300例受试者，随机分至利拉鲁肽组或安慰剂组（按体表面积每天注射应用），两组的糖尿病及非糖尿病患者分布相当。研究主要终点是发生死亡所需时间、发生心衰住院所需时间及NT-proBNP的时间平均比例变化。其他终点包括随机化后30天、90天及180天时的6分钟步行距离检测所示功能状态，KCCQ所示与基线相比随机化后180天时的症状改变及随机化后30天、90天及180天时主要终点的各组分变化。

　　FIGHT研究是首项探讨GLP-1受体激动剂治疗HFrEF高危患者的多中心试验，研究于2015年3月完成受试者入组工作，9月完成随访及数据库建立工作。300例受试患者基线特征为：平均年龄61岁，女性占21%，黑人占38%，82%合并缺血性心脏病，79%合并高血压，60%合并糖尿病，NYHA Ⅱ级及Ⅲ级患者分别占29%和65%，平均LVEF为23%。

　　研究发现，GLP-1受体激动剂并未改善晚期HFrEF患者的心衰出院后临床稳定性。在伴糖尿病的晚期心衰患者中，利拉鲁肽与体重轻度下降及血糖改善有关。虽然并无显著统计学意义，从数值上来说，死亡或心衰住院的复合事件及肾功能指标更利于安慰剂组。研究者认为，需开展更大规模研究以确定利拉鲁肽或其他GLP-1受体激动剂用于晚期心衰患者糖尿病管理或减重的安全性。

　　硝酸酯类对射血分数保留心衰患者运动耐量的影响

　　运动不耐受是射血分数保留心衰（HFpEF）患者的一个重要特征，可导致患者出现久坐不动行为、功能失调及衰弱。虽然硝酸酯类通常被处方用于缓解HFpEF症状，但尚无研究探讨其对HFpEF的影响。

　　梅奥诊所Margaret M. Redfield报告的NEAT-HFpEF研究假设单硝酸异山梨酯（ISMN）可提高HFpEF患者的运动耐量，从而提高患者佩戴加速计（AXM）所测日常活动。

　　NEAT-HFpEF研究是在110例门诊HFpEF患者中开展的一项多中心、随机、双盲、12周交叉研究。研究入选标准是患者有心衰症状、EF≥50%、有心衰客观临床表现（心衰住院）、生物标志物（NT-proBNP）及超声心动图证据。在交叉研究中每6周的研究阶段中，前2周为基线及洗脱期，患者不应用ISMN；然后分别应用30 mg及60 mg，均持续1周，最后应用120 mg持续2周。研究主要终点是整个研究期间AXM所测与安慰剂相比每天应用120 mg ISMN干预2周的平均每天加速测量单位（ADAU），次要终点包括替代活动指标（应用120 mg ISMN时每天体力活动时间及应用30~120 mg ISMN期间的ADAU）、6分钟步行距离（6MWD）、生活质量（QOL）评分、NT-proBNP及剂量反应。校正治疗阶段、顺序、基线值及每例患者的随机效应后，对治疗效果进行分析。

　　受试者基线平均年龄69岁，女性占57%，平均体重指数34.7 kg/m2，NYHA Ⅱ级及Ⅲ级患者分别占53%和45%，KCCQ评估的平均QOL评分为54，平均6MWD为312 m。120 mg ISMN可降低ADAU（P=0.06），并显著减少每天体力活动的小时数（P=0.02）。进一步分析发现，30~120 mg ISMN均可显著降低ADAU（P=0.02），且随ISMN剂量增加，ADAU呈进行性降低。但ISMN对患者的6MWD、QOL评分及NT-proBNP无影响。此外，与安慰剂相比，应用ISMN期间更多患者出现不良反应。

　　上述结果不支持应用ISMN治疗HFpEF，原因在于，应用ISMN期间，患者体力活动下降，而体力活动下降促使患者更衰弱。佩戴AXM患者体力活动相关数据为观察心衰治疗对患者生活影响提供了独特的、以患者为中心的信息。

　　口服sGC刺激剂vericiguat用于慢性HFrEF恶化患者：SOCRATES-REDUCED研究

　　慢性心衰恶化（WCHF）是非常重要的公共卫生问题。美国西北大学Mihai Gheorghiade报告的该研究旨在确定可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂vericiguat在慢性HFpEF恶化患者中应用的安全性、有效性及最佳剂量。

　　SOCRATES-REDUCED研究是一项在发生WCHF事件4周内LVEF<45%的稳定患者中开展的Ⅱ期、剂量探索研究。患者被随机分为安慰剂组或4种不同剂量（1.25 mg、2.5 mg、5 mg和10 mg）vericiguat组，干预12周。研究主要终点是与基线相比，12周时NT-proBNP水平对数转化后数值的变化情况。主要分析比较3个vericiguat高剂量组与安慰剂组，预设次要分析探讨各剂量vericiguat对研究终点的影响，并观察了vericiguat作用的剂量反应关系。

　　研究入选456例患者并随机分组，最终完成351例患者的主要终点分析。主要分析中，与安慰剂组相比，3个高剂量vericiguat组与基线相比12周时NT-proBNP对数转换值的变化无明显差异（P=0.151）。次要分析发现，vericiguat和与基线相比12周时NT-proBNP对数转换值的变化之间存在剂量反应关系（P=0.017）。此外，与安慰剂相比，10 mg vericiguat干预12周即可显著降低NT-proBNP对数转换值（P=0.048），显著增加LVEF（P=0.021），但对血压及心率无显著影响，也不增加不良事件发生风险。进一步分析发现，与安慰剂组相比，干预12周时，5 mg及10 mg vericiguat组均更少出现心血管死亡或心衰住院（11例vs. 10例vs. 18例）。

　　研究者认为，尽管该研究未达主要分析的主要终点，但与安慰剂相比，每天应用10 mg vericiguat者的NT-proBNP水平显著降低，LVEF明显改善，临床事件更少。从该研究来看，10 mg/d vericiguat对WCHF患者是安全的，且应用12周对血压及心率无明显影响。

　　心衰患者出院后的远程管理：更好过渡护理-心衰（BEAT-HF）研究

　　既往研究显示，过渡护理项目可减少心衰再住院，但实施成本非常高。目前有关远程监控用于心衰患者管理有效性的证据喜忧参半。加州大学洛杉矶分校Michael K Ong报告的BEAT-HF研究旨在评估远程监控与护理过渡项目相结合干预的有效性。

　　研究假设包括出院前心衰教育及出院后电话管理护士培训的护理过渡干预与体重、血压、心率及症状家庭远程监护相结合可降低心衰住院老年患者出院180天的全因再住院率。

　　这项多中心、随机对照研究于2011年10月~2013年9月从加州6家中心入选1437例心衰患者，分至对照组（常规治疗组，n=722）与干预组（n=715）。其中，干预组接受强化患者教育，并接收远程监护设备指令，出院后6个月内接受来自集中呼叫中心护士的9次健康指导电话。此外，护士还会根据预定参数呼叫患者及其医生对远程监护系统所发出的警报作出反应。

　　结果显示，对照组与干预组的受试者基线特征无明显差异。随访期间，干预组82.7%的患者应用了远程监护设备，第180天时，呼叫率及远程监护>50%的比例分别为68.0%和51.7%。此外，随访期间共完成221 211次远程观察，其中18 531次超过界值参数，平均每例受试者进行了22次远程观察；共接受健康指导电话3700次，平均每例患者6次。与对照组相比，干预组主要终点（出院180天内全因再住院）及次要终点（出院30天时再住院、30天死亡率及180天死亡）风险均无显著差异。进一步分析发现，与呼叫率及远程监护时间≤50%者相比，上述比例>50%的患者主要终点及次要终点发生率显著降低。

　　结论认为，BEAT-HF研究是探讨远程监护用于心衰患者的一项大规模随机对照试验，首次明确采用了过渡护理方法与远程监护相结合的干预。其研究人群多样化，更接近临床实践。结果显示，过渡护理管理与远程监护相结合并不能降低心衰住院患者出院后180天的全因再住院率及30天和180天死亡率。此外，与依从性较差者相比，依从性更好的患者再住院及死亡风险更低。

　　长期口服肌球蛋白激活剂增加心衰患者心肌收缩力（COSMIC-HF）研究

　　改善心肌收缩力是HFrEF患者非常有吸引力的一种治疗靶标。Omecamtivmecarbil （OM）是一种新型选择性肌球蛋白激活剂，静脉应用时可通过延长左室收缩期射血时间（SET）增加每搏输出量，但不增加心率也不降低血压。加州大学旧金山分校John R Teerlink报告的COSMIC-HF研究旨在评估口服改良释放形式及剂量的OM在慢性HFrEF患者中的应用情况，了解其药代动力学（PK）、对心功能影响及治疗20周的安全性和耐受性。

　　COSMIC-HF研究是一项在接受了最佳治疗、NT-proBNP≥200 pg/ml（合并房颤时≥1200 pg/ml）、LVEF≤40%的门诊慢性心衰患者中开展的Ⅱ期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。在开始的剂量递增阶段，对2个队列进行了研究，其中队列1的受试者以1:1:1:1比例被随机分至3种口服OM（Matrix-F1、Matrix-F2及SCT-F2，25 mg BID）组及安慰剂组干预7天；队列2则以同样方式将受试者随机分至3种口服OM（50 mg BID）组与安慰剂组。根据PK、安全性及耐受性，选择1种OM制剂Matrix-F1行进一步研究，将患者以1:1:1比例随机分至25 mg BID OM组、基于PK的OM剂量递增组（最大剂量50 mg BID）及安慰剂组干预20周。研究期间，评估PK、超声心动图及其他临床变量。进一步研究共完成对448例患者的随访，平均年龄63岁，女性占17%。

　　结果发现，与安慰剂相比，Matrix-F1可显著增加SET、每搏输出量、左室短轴缩短率（LVFS）、LVEF，降低左室舒张期末容积（LVESV）、LVESD、LVEDD、LVEDV，还可降低心率及NT-proBNP。此外，研究发现，Matrix-F1的总不良事件及耐受性与安慰剂相似。

　　因此，除提供有关特定口服OM的PK信息外，COSMIC-HF研究还验了证口服OM能否增加慢性HFrEF患者的SET并对其心功能产生持续影响。其结果显示，OM可改善SET、每搏输出量及LVEF，降低心脏内径、容量、心率及NT-proBNP，并具有良好的安全性及耐受性，有望改善HFrEF患者的临床结局。