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【AHA现场争鸣】射血分数改善或恢复的心力衰竭,是否继续药物治疗?
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 编辑:国际循环网 时间:2017/11/22 10:41:51 关键字:射血分数 改善 恢复 心力衰竭 
    编者按:心力衰竭(以下简称:心衰)是一种由心脏收缩或舒张功能障碍引起的循环障碍症候群。心衰患者左心室射血分数(LVEF)改善或恢复后是否应持续药物治疗?AHA 2017科学年会学术争鸣专场,来自美国塔夫茨医学中心分子心脏病研究所的Michael Kiernan教授和美国哈佛医学院布里根妇女医院的Anju Nohria教授分别从正、反两方面进行了探讨、交流。
 
   
 
    美国塔夫茨医学中心分子心脏病研究所 Michael Kiernan教授
 
    心力衰竭缓解患者仍需持续药物治疗
 
    心力衰竭缓解是指心衰临床进程稳定,症状缓解,并非今后不再发生心衰事件。心衰缓解患者仍存在很多心衰表型:心衰相关基因,细胞外基质未恢复正常,VO2峰值低于预期,生物标志物异常,事件发生率高,心衰复发并不少见,停服神经激素类药物与心衰复发相关。更重要的是,临床不能区别真正的复原与缓解。
 
    1. 心衰相关基因异常持续存在
 
    一项小鼠研究显示,在左心室结构和功能恢复正常后,1900个心衰相关基因中约60%仍调节异常;异常的HF基因与压力负荷应答过度相关,也与死亡率增高相关。
 
    2. 心肌结构未恢复正常
 
    一项研究检测24例植入心室辅助装置的终末期心衰患者心肌胶原水平,机械性心肌去负荷后,胶原水平未发生显著变化,其中6例患者的心肌超微结构仍提示为心肌病。
 
    一项纳入33例心动过速性心肌病患者的研究,观察成功消融后左心室容积的变化。消融成功后平均64个月,与健康对照组和消融前LVEF >55%患者相比,消融前LVEF<50%患者尽管LVEF已上升至60%,但左心室舒张末期容积指数(LVEDVi)和左心室收缩末期容积指数(LVESVi)均显著高于前两组,弥漫性心肌纤维化也有显著差异。
 
    3. 心脏功能未完全恢复正常
 
    研究显示,心衰患者LVEF恢复正常后,预期VO2峰值仍显著低于健康对照组。另有研究表明,射血分数保留心衰与LVEF恢复正常的心衰患者具有相似的预期VO2峰值。
 
    部分围生期心肌病患者在产后可恢复左心室功能,一项研究发现,尽管产后平均10个月时,LVEF恢复正常,但围生期心肌病患者的心肌收缩储备仍低于正常对照组。
 
    4. 生物标志物异常和不良预后
 
    一项纳入1821例慢性心衰患者的前瞻性队列研究显示,尽管LVEF恢复正常的心衰患者与射血分数降低心衰患者、射血分数保留心衰患者相比,生物标志物检测值和无事件生存率都优于后两者,但仍有30%的LVEF恢复正常心衰患者BNP高于95%百分位数,44%可检测出心肌肌钙蛋白I。LVEF恢复正常的心衰患者与射血分数保留心衰患者有近似的心衰住院率。
 
    一项ICD植入患者的研究同样提示,无论LVEF是否改善,ICD电击的发生率无显著差异。
 
    多项研究显示,扩张性心肌病患者左心室功能恢复后,平均随访2.8~8.7年,心衰复发率14%~39%。其中一项研究提示,停止药物治疗可显著增加心衰复发风险。
 
    左心室辅助装置植入后,随访0.5~8年,心衰再发率在不同研究中为0~80%,平均27%。
 
 
    5. 停药后心衰复发
 
    研究显示,慢性心衰患者服用卡托普利6个月后停药,血浆血管紧张素II、醛固酮、去甲肾上腺素水平又逐渐升高。
 
    在一项双盲对照试验中,慢性心衰患者服用喹那普利4个月,随后随机分为安慰剂组和喹那普利继续治疗组,安慰剂组的临床表现如NYHA分级、呼吸困难、疲乏、水肿比治疗组明显恶化。另一项关于美托洛尔的试验也得出类似结果,即停用美托洛尔后,心衰症状加重。
 
    综上所述,心衰缓解并不代表真正的复原,而只是部分心衰表型的恢复正常,并不一定提示心脏分子生物学、细胞生物学和生理学恢复正常。因此,LVEF改善的心衰患者仍然会伴随事件风险增高,临床表现也不如预期。目前,研究证据不支持稳定性心衰患者停止标准心衰药物治疗。
 
    心力衰竭缓解患者并非都需持续药物治疗
 
    不同病因的心力衰竭需区别对待
 
    LVEF恢复正常的心衰患者具有如下特点:更年轻,冠心病、高血压、慢性肾病发病率更低,死亡率低于射血分数降低和保留心衰患者,住院率更低,生化指标、心肌超微结构和功能仍有持续异常。尽管研究显示,持续药物治疗是保持长期恢复的唯一预测因素,然而,LVEF恢复正常的心衰可以有多种病因,不应混为一谈。正如Kiernan博士指出,心衰缓解和真正的复原不同,有些病因导致的心衰更易得到真正的复原,而有些病因导致的心衰则更多表现为单纯的缓解。例如,能量代谢异常导致的心肌病如应激性心肌病、甲亢性心肌病和心动过速性心肌病完全复原的可能性很高。其次是,毒物导致的心肌病如化疗和酒精。炎症因素导致的心肌病最不易完全复原,如病毒性心肌炎、SIRS、围生期心肌病,而是倾向于LVEF恢复正常的所谓缓解。
 
 
    一项纳入486例炎症性心肌心包炎患者的研究发现,平均36个月随访中,超过90%患者LVEF恢复至>50%。这些患者绝大多数以非甾体类抗炎药、秋水仙碱或类固醇治疗,而非β受体阻滞剂和ACEI。5年随访发现,这些患者心衰复发率极低,心包炎是唯一的预测因素。
 
    IPAC注册研究显示,围生期心肌病患者1年后72%恢复LVEF,最重要的预测因素是基线时的LVEF水平与LVED大小,而β受体阻滞剂和ACEI对这些患者LVEF是否能恢复正常并无影响。这些患者心衰复发的最重要因素是再次怀孕以及再孕前LVEF水平。
 
    同样,酒精性心脏病患者在服用ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂1年时,LVEF改善的最主要预测因素是戒酒或少量饮酒。随访4年时,大量饮酒患者比戒酒或少量饮酒患者LVEF更低。
 
    心动过速性心肌病患者LVEF恢复正常或心衰复发主要与心律失常是否得到控制相关,而与是否服用β受体阻滞剂或ACEI无关。
 
 
    有些类型的心肌病心衰复发率非常低,如Takustubo心肌病,可能不需长期用药。
 
    此外,有研究发现,最大耐受剂量β受体阻滞剂或ACEI并不能预防心衰复发,年龄、左束支传导阻滞、用药后心率、LVED与是否复发相关。
 
    总之,对某些类型的心衰,可持续使用标准心衰治疗药物以预防复发,对另一些类型的心衰,则应通过消除致病因素来预防复发。
 
    治疗依从性影响心衰药物治疗
 
    依从性反映患者对医嘱的遵从程度。理论上,患者应该按照医嘱服药,而实际上,患者根据自身生理、心理和社会经济情况自主决定如何用药。总体而言,患者不愿意为降低未来健康风险而承受药物不良反应。
 
    据统计,约9%急性失代偿心衰是由药物治疗不依从引起。心衰患者药物治疗不依从相当普遍。一项纳入173例患者的研究发现,5~34%患者不了解自己应服用多少剂量的地高辛、利尿剂或钾制剂以及服用方法。在了解这些信息的患者中,只有52~83%服用剂量达处方要求的75%以上。
 
    药物不依从有各种理由,例如忘记、服药时间不方便、药用完了、不良反应、不认为药物有用、不想长期用药等等。
 
    机会成本
 
    从机会成本角度分析,是否持续用药需考虑:病因,临床表型(LVEF,LVED,NYHA分级),危险分层,随访监测,用药持续时间。
 
    LVEF恢复正常的心衰有各种不同病因,自然病程不同,药物治疗需因病而异。
 
    
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