编者按：2013 ACC/AHA胆固醇指南中的重要争议问题就是取消了调脂治疗目标值，这一推荐引起国内外众多争议。近来发布的其他血脂管理指南也相应指出，调脂治疗的最终目的是预防心血管事件发生。调脂治疗是否需要目标值？美国芝加哥当地时间11月16日上午8:00-8:44，2014年美国心脏学会（AHA）现场，美国爱荷华大学Jennifer G Robinson教授和埃默里大学医学院W Virgil Brown教授对此话题展开辩论。

　　正方观点：他汀单药即可  无需目标值

　　美国爱荷华大学  Jennifer G Robinson教授

　　2013 ACC/AHA胆固醇指南引用更高质量随机对照研究（RCT）作为循证医学证据，提出降胆固醇治疗的目的是减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。指南对起始他汀治疗作了明确推荐，指出让心脏健康的生活方式是预防ASCVD的基础。有临床ASCVD症状的患者，年龄≤75岁，推荐高强度他汀治疗（如果不属于高强度他汀治疗适宜人群可选用中等强度他汀；年龄＞75岁患者或不属于高强度他汀适宜人群，推荐中等强度他汀治疗；如无临床ASCVD症状，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥190 mg/dl，推荐高强度他汀治疗；伴糖尿病患者（1型或2型，年龄40~75岁），推荐中等强度他汀治疗，若预计10年ASCVD风险≥7.5%，推荐高强度他汀治疗；若伴糖尿病但年龄＜40岁或＞75岁，一级预防应没4~6年评估一次10年ASCVD风险，若风险≥7.5%，推荐中等或高强度他汀治疗，风险为5%~7.5%，推荐中等强度他汀治疗。推荐中强调，鼓励患者终生服药，起始治疗应选择适宜的强度，管理其他危险因素并监测依从性。

　　指南对调脂目标值并未指明，推荐：①高强度他汀应平均降低LDL-C幅度≥50%；②中等强度他汀治疗对LDL-C的平均降幅应达30%~50%；低强度他汀治疗对LDL-C的平均降幅＜30%。

　　系统回顾指南纳入的证据，并无RCT之处应滴定至特定LDL-C或非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）目标值。相反，指南更强调治疗结局，指出高强度他汀对比中等强度他汀ASCVD风险的降幅更大。

　　2013 ACC/AHA胆固醇指南提出了LDL-C和非HDL-C目标值的新视角，既然没有RCT证据支持滴定至目标值，也就说明滴定对患者并无获益；用药降至目标值的净获益未知，截至目前，非他汀类药物与他听药物联合降LDL-C的RCTs未显示任何净获益或伤害；治疗至达标可能导致他汀治疗劣效结局或增加不良反应发生风险。

　　流行病学研究显示，多年LDL-C和非HDL-C水平和生活方式与心血管风险相关。用药降低LDL-C和非HDL-C更加复杂，因为现行研究并未清楚知道最有血脂水平应该是多少；证据显示在他汀治疗基础上增加其他药物能降低多少心血管病风险，也无法把握其安全性，更重要的是没有显示出对降低ASCVD风险的净获益。

　　与以前指南相比，2013 ACC/AHA胆固醇指南更优越。首先，新指南更聚焦风险获益和他汀强度，比ATPⅢ的危险因素控制和LDL-C达标更优：Dallas心脏研究显示，新指南推荐的治疗方法能预防更多心血管事件，也能更清晰鉴别具有亚临床动脉粥样硬化的人群。这其中取消LDL-C目标值解决了很大一部分问题，改善了NCEP ATPⅢ指南的精确性。

　　反方观点：滴定治疗更佳  不能放弃目标值

　　埃默里大学医学院  W Virgil Brown教授

　　临床无可避免的问题是，设置特定LDL-C或非HDL-C目标值治疗的目的是什么？对ASCVD的一级预防、二级预防有哪些作用？ACC/AHA指南仅推荐了起始治疗的目标值。

　　而事实上，综合考虑指南对起始治疗的推荐，高强度他汀治疗应降低LDL-C至少50%，但LDL-C水平低于40 mg/dl显然不适合，合理范围应维持在70 mg/dl以上。所以将指南用于临床实践时，应当充分考虑治疗的靶点和治疗的激进性。

　　目标值是临床决策的重要工具。在临床实践中，目标值的问题可在某个特定患者中体现出来，临床护理不可能覆盖或解决其他问题，而且通常是大多数情况下。因此，临床医生需要选择治疗的对象，例如选择数个靶点。实践中，医生还必须向患者解释治疗的获益，例如预防心脑血管事件，解释治疗计划，这其中就应设置治疗目标。

　　LDL-C可揭示他汀的剩余风险，近期意向发表在JACC上的一篇论文纳入14项临床研究共38 253例患者，比较了治疗期间不同LDL-C降至不同目标值时冠心病和ASCVD风险的相关性（图）。

　　图  他汀治疗的剩余风险

　　总体来说，指南应当为医疗决策服务，应当有助于解释治疗目的，即靶标。提供目标值和中间标识，能为医生和患者提供“治疗有效”的参考。