编者按：心力衰竭是所有心血管疾病发展到中晚期的一组复杂临床综合征，病死率和再住院率居高不下，被认为是21世纪心血管领域的重大公共卫生挑战。本期访谈国际循环特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授，深入解读ESC 2023 心力衰竭领域热点内容。开启《IC对话》，直击当前医疗热点，看创新与发展，折射未来医学动向和潮流。
第四期对话主题：心力衰竭领域新进展
特邀嘉宾 ：复旦大学附属中山医院 周京敏教授
《国际循环》：请您介绍一下当前心力衰竭患者的诊疗状况。
周京敏教授：我国心衰防治形势严峻。流行病学调查显示，我国心衰患者总数约有1200万。
心衰诊断主要通过临床症状、体征及辅助检查，特别是生化标志物脑利钠肽（BNP）水平的升高来确定。目前心衰诊断已非常规范，心衰中心数据显示，大约有超过90%的患者有超声心动图检查资料和BNP检测指标，非常准确。
根据左心室射血分数（LVEF）分类，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF<50%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）三类。既往的标准化治疗更多的是基于HFrEF。中国心衰中心数据显示，HFrEF患者沙库巴曲缬沙坦使用率约为70%，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的使用率约为10%，合并起来用药比例超过80%；β受体阻滞剂使用率80%以上；醛固酮受体拮抗剂使用率也有80%以上，这三种治疗被称为心衰标准化治疗。
从2021年开始，欧洲心衰指南将SGLT-2抑制剂作为HFrEF治疗的I类推荐药物。2022年6月心衰中心医疗质量控制指标中新增了HFrEF患者出院前SGLT-2i使用率，SGLT-2i使用率大幅提高，从2019年大约5%的使用率，现在已达到60~70%的使用率。近年来，我国心衰规范化诊疗水平大大提高，目前这些指标已接近国际心衰治疗的总体水平，甚至沙库巴曲缬沙坦的使用比例比欧洲国家还高一些。
《国际循环》：《2023 ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南》有哪些重要更新？
周京敏教授：2021年上一版指南发布以后，几项临床研究结果陆续发布，部分研究改变了心衰患者的临床结局，在指南更新方面发挥了重要作用。
新版ESC心衰指南根据最新临床研究结果进行了相关推荐，主要体现在以下几个方面：
首先，在上一版指南中，仅将利尿剂作为伴有液体潴留症状的 HFmrEF 与 HFpEF 患者的 I 类推荐。新版指南基于EMPEROR-Preserved和DELIVER两大RCT研究所得到的一致性结果，首次推荐 SGLT2 抑制剂用于 HFmrEF 及 HFpEF 患者的治疗（图1），这是一个非常巨大的改变。
图1. SGLT-2 抑制剂作为 HFmrEF、HFpEF 治疗推荐
其次是心衰管理，尤其是急性心衰。心衰住院或者是刚出院的心衰患者接受药物治疗非常重要，问题是药物剂量达标的过程需要多长时间？
常规治疗中，ACEI、β受体阻滞剂或者沙库巴曲缬沙坦的剂量是逐渐上调至最大耐受量或者靶剂量，这个过程通常要一到两个月。但STRONG-HF研究表明，在急性心衰患者入院后快速将指南推荐的药物剂量递增至100%推荐剂量，即两个星期之内尽量达标，出院后180天内死亡或因心衰再入院风险降低，可以更好地改善患者预后。
新版指南基于STRONG-HF研究对此进行了相关推荐的更新，建议在出院前以及因心力衰竭住院后六周内随访期间采取强化策略，启动循证药物并快速滴定治疗，以减少心衰再入院和死亡率（ 图2）。在随访期间，应特别注意患者症状和充血体征、血压、心率、NT-proBNP 数值、血钾浓度和肾小球滤过率（eGFR）。
图2.急性心力衰竭住院患者出院前及出院后早期随访的建议
第三，心衰合并症的管理。新版指南更新了两部分，分别是合并2型糖尿病（T2DM）、慢性肾脏病（CKD）及铁缺乏。
新版指南建议合并T2DM和CKD患者使用 SGLT2 抑制剂，以降低心衰住院或心血管死亡的风险；指南也将MRA 类药物非奈利酮作为合并T2DM和CKD患者的Ⅰ类药物推荐（图3）。
图3.预防 2 型糖尿病和CKD患者心力衰竭的建议
另外，对于存在症状、LVEF<50%（即 HFrEF 和 HFmrEF）、合并铁缺乏的心衰患者，新版指南将静脉补充铁剂作为 I 类推荐用于改善患者心衰症状，提高生活质量。但在降低心衰再住院风险方面，静脉补充羧基麦芽糖铁等铁剂仍然只作为 IIa 类推荐。
图4.心力衰竭患者缺铁治疗建议
《国际循环》：心力衰竭领域有哪些最新研究进展？
周京敏教授：今年心衰领域的新研究非常引人注目。QUEST研究（中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰复合终点事件的评估研究）回答了中药是否能在标准化心衰治疗基础上改善心衰结局。研究显示，芪苈强心胶囊联合心衰标准治疗，可显著减少HFrEF患者心衰恶化再住院和心血管死亡风险，为改善慢性心衰远期预后提供有效的治疗药物。这项研究为中药治疗心衰提供了非常好的证据，预示着未来中医药将在心衰治疗中扮演越来越重要的角色。
其次是Heart-FID研究。既往研究证实，补铁可以改善HFrEF合并缺铁患者的生活状态，缓解心衰症状。指南也将补铁作为重要推荐。但是我们发现Heart-FID研究中，与安慰剂组相比，补铁治疗并未明显改善心衰预后，这个问题我们该如何理解？这可能与研究中很多患者因为不良事件而中止研究有一定关系。那么在临床，当我们遇到一个缺铁的心衰患者，是否需要补铁呢？我个人认为，既然他们缺铁，补充是应该的，补充后再严密观察，如果没有缺铁，就不要补充。所以我们需要进一步研究哪些患者可能从补铁治疗中获益，哪些可能不获益，这就是精准治疗。
许多心衰患者由于心率慢，需要接受右心室起搏。右心室起搏并非生理性起搏，对于宽QRS波的患者，升级为CRT会更好吗？来自匈牙利的BUDAPEST CRT Upgrade研究表明，对于HFrEF合并高右室起搏比例的患者，及时升级CRT-D能降低心力衰竭住院、全因死亡和心肌重构等主要复合终点。所以对这部分患者，未来可尽早升级CRT-D以降低不良事件发生率。
还有EMPEROR研究的停药随访结果。研究发现，接受恩格列净治疗的那一部分患者停药后一个月，各项指标如收缩压、空腹血糖、体重、血清尿酸等一系列临床指征均发生了一定程度上的恶化。这说明了什么问题？停药前、后患者临床指征的变化说明应该长期维持SGLT2抑制剂治疗，而非停药。治疗心衰的主要目的是缓解症状，延缓疾病进展，而非完全治愈。因此心衰患者应该长期坚持心衰药物治疗。