2019年，全球心衰患病人数达2970万，2030年将增至3870万，我国约有1370万心衰患者，每年新增约300万，心衰5年病死率>50%。REPRESENT-HF研究显示，中国心衰患者中射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的比例分别为36%、23%、41%。心衰仍然是威胁人类健康的头号杀手，2023年心衰领域多项临床研究、指南共识发布，推动了心衰诊断和治疗的进展，现简单做以下介绍。

01.

心衰的最新定义、分类和分期

鉴于以往心衰的定义、分类及分期存在一定局限性，2021年3月美国心力衰竭协会、欧洲心脏病学会心力衰竭协会、日本心力衰竭协会共同发布的《心力衰竭的通用定义和分类》提出心衰的通用定义以及新的分期和分类标准。2023年中国心衰指南给予了推荐。

心衰是一种临床综合征，目前或既往存在：由心脏结构和/或功能异常（EF<50%，心脏扩大，E/e'>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心脏瓣膜狭窄或反流）引起的心衰症状和/或体征，同时合并以下情况中的至少一项：①利钠肽水平升高；②存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据，包括影像学检查（如胸片、超声心动图等）、静息或负荷（如锻炼）血流动力学监测（如右心导管、肺动脉导管）等。心衰是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能性异常引起，并由利钠肽水平升高和/或肺部或全身性淤血的客观证据所证实。新的定义简单、全面，普遍适用，与预后和疗效相关。

心衰的最新分类包括三种基本类型：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）；射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，40%< LVEF< 50%）；射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。HFpEF可以进一步分为射血分数正常的心衰（HFnEF，50%≤LVEF ≤65%） 和射血分数高于正常值的心衰（HFsnEF，LVEF>65%）。还有几种特殊类型心衰：射血分数改善的心衰（HFimpEF，40%< LVEF <50%，且较基线绝对值提高≥10%）；射血分数恢复的心衰（HFrecEF，LVEF≥50%，且较基线绝对值提高≥10%）；射血分数下降的心衰（HFdecEF，LVEF≤40%，且较基线绝对值降低≥10%）；改善的射血分数保留的心衰（HFpimpEF，LVEF≥50%且E/e’<8）。

根据心衰的发生发展过程可以分为4 期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。携带心肌病相关基因变异或阳性家族史也属于A期心衰风险期，B 期(心衰前期)诊断范围扩大，定义为现在或既往无心衰的症状或体征，但是存在以下一项异常：1.心脏结构和(或)功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低(射血分数降低或应变减低)或舒张功能障碍、心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；2.心腔内压力增加的证据：通过有创血流动力学测量或无创影像学检查(如多普勒超声心动图检查)提示心腔内充盈压升高；3.存在危险因素的患者同时存在：利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。

02.

HFrEF治疗的更新

HFrEF治疗的基石“新四联”药物包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2抑制剂，RAS抑制剂首选ARNI。2016 ESC， 2017 ACC等早期指南建议一种药物逐步滴定到达目标剂量再增加另一种药物。2021 ESC、2022 ACC等最新指南推荐起始多种机制的药物联合使用。新诊断的心衰患者延迟指南指导的药物治疗导致死亡率明显增加。荟萃分析显示，不同机制的药物联合治疗可降低心衰患者死亡、住院的风险。从指南变迁看心衰药物治疗的最佳策略是四种药物无先后顺序，尽早使用，尽快滴定至最大耐受剂量或靶剂量。指南推荐心衰住院患者出院前尽早使用可改善预后的药物，每种抗心衰药物均有独特疗效，无法被其他药物取代，低剂量起始即可降低患病率和死亡率，联合其他药物优于原药物剂量增加，恰当的贯序用药策略可改善安全性和耐受性，出院前即优化药物联合治疗比出院后再联合的预后更好。根据患者情况个体化调整指南指导的药物治疗，避免一种药物强制滴定，可以为每个患者提供更好、更全面的治疗。

2023中国心衰指南建议口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱治疗慢性心衰加重，对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级），近期发生过心衰加重事件，LVEF<45% 的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（IIa类推荐，B级证据），治疗建议主要是基于VICTORIA研究结果。

03.

HFmrEF和HFpEF治疗的更新

2023年ESC心衰指南和2023中国心衰指南I类推荐SGLT2抑制剂用于HFmrEF和HFpEF患者，建议HFmrEF和HFpEF患者使用SGLT2抑制剂达格列净或恩格列净以降低心衰住院或心血管死亡风险。HFmrEF的药物治疗，2021年ESC指南中SGLT-2 抑制剂的推荐级别为Ⅱa，ARNI、ACEI/ARB、β受体阻制剂或醛固酮受体拮抗剂的推荐级别为Ⅱb，新版指南将SGLT-2抑制剂的推荐级别改为Ⅰa。此次指南推荐SGLT2抑制剂用于HFmrEF和HFpEF患者治疗的建议主要是基于DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究。DELIVER研究显示，达格列净较安慰剂显著降低心血管死亡或心衰恶化风险18%；EMPEROR-Preserved研究显示，恩格列净较安慰剂显著降低心血管死亡或心衰住院复合终点风险21%；DELIVER和EMPEROR-Preserved荟萃分析显示，SGLT2抑制剂可降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡或首次心衰住院风险20%。因此，在HFmrEF和HFpEF中，指南对SGLT-2抑制剂的推荐发生了巨大改变，均为Ⅰa类推荐， 而上版指南因无证据，对于HFpEF并无推荐。

2023年ESC年会上公布了Step-HFpEF（司美格鲁肽，一种强效胰高血糖素样肽1受体激动剂GLP-1RA，治疗肥胖伴射血分数保留心衰患者的试验）研究结果。这是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，在全球13个国家进行。共计纳入529例患者。入选体重指数≥30、左室射血分数LVEF≥45%、NYHA功能分级II-IV级和堪萨斯城心肌病问卷评分（KCCQ-CSS）<90分的HFpEF患者。受试者被随机分配到每周一次的皮下注射司美格鲁肽2.4 mg组或安慰剂组，持续52周。研究结果显示：司美格鲁肽组KCCQ-CSS评分明显高于对照组。司美格鲁肽组的体重平均降低13.3%，6分钟步行距离的平均变化为21.5米，均显著优于安慰剂组。司美格鲁肽组C-反应蛋白的平均变化、NT-proBNP变化、心衰住院或紧急就诊方面也明显优于安慰剂组。STEP-HFpEF结果清楚地表明，对肥胖合并HFpEF，肥胖是根本原因和治疗干预的目标。HFpEF与代谢和炎症有关。司美格鲁肽不仅仅能治疗肥胖，而且能治疗肥胖导致的HFpEF。因此，2023年中国心衰指南给予IIb类推荐：慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分级II ~IV级的患者，可以考虑应用司美格鲁肽治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量。

04.

急性心衰治疗的更新

利尿剂乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，可减少近端肾小管钠的重吸收，ADVOR研究探讨了在标准剂量静脉袢利尿剂的基础上加用乙酰唑胺对急性失代偿性心衰患者的影响。在这项多中心、随机、双盲、平行组、安慰剂对照试验中，纳入519例急性心衰患者，临床体征为容量超负荷(即水肿、胸腔积液或腹水)，NT-proBNP水平超过1000 pg/ml或BNP水平超过250 pg/ml，在标准化的静脉袢利尿剂基础上，接受静脉注射乙酰唑胺(500 mg，每日一次)或安慰剂。根据左室射血分数(≤40%或>40%)进行随机分层。研究结果显示，出院前乙酰唑胺组消除淤血的疗效明显优于安慰剂组，乙酰唑胺治疗组累积尿量更多。二组患者全因死亡或因心衰再住院的次要终点无明显差异。在HFrEF，HFmrEF，HFpEF中，乙酰唑胺均明显改善淤血和利尿反应，缩短住院时间。因此，在急性失代偿性心衰患者中，除了袢利尿剂外，还应考虑乙酰唑胺，以改善淤血并缩短住院时间，无论左室射血分数如何。

CLOROTIC研究旨在评价静脉呋塞米加用氢氯噻嗪是否是改善急性心衰利尿反应的安全有效策略。这是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，急性心衰患者在静脉呋塞米基础上随机接受氢氯噻嗪或安慰剂治疗。230例患者纳入研究。结果显示，与安慰剂相比，氢氯噻嗪组在72小时体重减轻更多，24小时尿量更多，但患者报告的呼吸困难二组间无显著差异。两组严重低钾血症或低钠血症的发生率相似，由生存、心衰再住院和严重不良事件构成的次要终点也相似。CLOROTIC研究提示，在袢利尿剂治疗基础上加用氢氯噻嗪可改善急性心衰患者的利尿反应。

SGLT-2抑制剂可能是急性心衰治疗选择之一，其主要证据来自EMPULSE研究，该研究评估恩格列净是否改善伴或不伴2型糖尿病的急性心衰住院患者的临床预后，结果显示接受恩格列净治疗的患者临床获益的可能性增加36%，恩格列净的获益在第15天时便已出现，并可持续至90天。

急性心衰的药物治疗建议采取强化治疗策略，在患者出院前及出院后6周内频繁且谨慎的随访中，启动并加强基于循证的治疗，以减少再住院和死亡率（I类推荐，B级证据）。在心衰住院及刚刚出院的患者中，新四联药物或三联药物应该积极调整剂量，其主要证据来自STRONG-HF研究。该研究显示，早期快速的剂量达标，可改变心衰患者的预后。因此，新版指南对于每周随访患者，调整药物剂量在两周内尽快使剂量达标进行了Ⅰb类推荐。这也是改变目前临床实践的重要建议。

05.

并发症及心衰预防策略的更新

2023年ESC心衰指南进一步补充慢性肾脏疾病和2型糖尿病患者预防心衰的推荐，建议SGLT2抑制剂用于慢性肾脏疾病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（I类推荐，A级证据）。建议2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者使用非奈利酮(非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂)，以降低心衰住院风险（I类推荐，A级证据）。本次指南更新基于二项荟萃分析研究结果。SGLT2抑制剂心肾获益研究汇总MEDLINE和Embase数据库中从数据库建库至2022年09月05日发表的临床研究。共纳入13项试验，90413例受试者。结果显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂治疗组可降低心血管死亡或因心衰住院的复合结局风险23%，无论是否有糖尿病病史。FIDELITY研究非奈利酮对2型糖尿病合并慢性肾脏疾病患者心血管结局的影响，荟萃分析了13 026例患者，中位随访3年。结果显示，非奈利酮可改善2型糖尿病合并慢性肾脏疾病患者的心血管结局。非奈利酮降低复合心血管结局风险14%，降低心衰住院风险22%。

2023年ESC心衰指南建议症状性HFrEF和 HFmrEF的铁缺乏患者静脉补充铁剂，以缓解心衰症状并提高生活质量（I类推荐，A级证据）。对于症状性HFrEF和 HFmrEF以及铁缺乏患者，应考虑静脉补充羧基麦芽糖酐铁或去异麦芽糖酐铁，以降低心衰住院风险（IIa类推荐，A级证据）。2023 ESC指南有关合并症的治疗建议，将对铁缺乏的干预从上版指南的Ⅱa类推荐改为新版指南的Ⅰa类推荐，认为其能提高生活质量，减少心衰住院。然而，相隔二个月，在《新英格兰医学杂志》发表了羧基麦芽糖铁治疗心衰伴铁缺乏试验(HEART-FID)，这项大规模、随机、双盲、安慰剂对照临床研究评估了羧基麦芽糖铁治疗HFrEF合并铁缺乏患者的长期有效性和安全性。研究发现，在主要结局（包括死亡、心衰住院或6分钟步行距离变化的分层复合结局）方面，羧基麦芽糖铁组和安慰剂组无明显差异。因此，静脉补铁对心衰合并铁缺乏患者心血管结局的影响还需要进一步研究证实。

总之，2023年心衰领域多项临床研究结果公布，指南共识随之更新，心衰的最新定义和分类为心衰规范诊断提供了依据。国内外心衰指南均推荐HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者使用SGLT-2抑制剂以降低心血管死亡或心衰住院风险 (I， A)，SGLT-2抑制剂成为首个跨射血分数心衰治疗基石药物。GLP-1RA可能成为肥胖合并HFpEF治疗的有效药物。急性心衰的管理中，不同作用机制的利尿剂联合治疗有利于消除水肿，改善利尿剂反应，在心衰患者出院前及出院后6周内采取强化治疗策略，快速上调指南指导的药物以减少再入院和死亡率(I， B)。心衰合并症的管理策略建议慢性肾脏疾病和2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂，以降低心衰住院或心血管死亡的风险(I， A)，建议2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者使用非奈利酮，以降低心衰住院的风险(I， A)，2023 ESC心衰指南推荐症状性HFrEF和HFmrEF的铁缺乏患者静脉补充铁剂，以缓解心衰症状并提高生活质量(I， A)，但还需要进一步研究证实。