2023年岁末，《国家心力衰竭指南2023（精简版）》（以下简称“2023指南”）重磅发布，同步发表于《中华心力衰竭和心肌病杂志》[1]与《中国循环杂志》[2]。该指南汇总近年来国内外最新研究证据及新颖治疗理念，为提高并规范我国心力衰竭（简称“心衰”）管理提供了重要指导。2023指南亮点颇多，比如细分心衰的定义、分类和分期，完善心衰的诊断和评估，根据慢性心衰分类对治疗进行细分等。其中，扩展β受体阻滞剂（BB）适用范围亦为亮点之一。长久以来，BB一直作为心血管疾病基础用药并在心衰治疗中发挥重要作用。那么，在新指南与新策略时代，BB治疗地位是否有变？临床又该如何优化应用？本文将带您速览2023指南中的BB推荐要点并进行解读。
一、从防到治，全面管理：2023指南推荐BB用于不同病程阶段、不同类型心衰患者
2023指南将心衰分为4期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰，推荐对不同分期心衰进行指南指导的药物治疗（GDMT）。其中，2023指南对BB的推荐从B期开始，贯穿C期和D期，并涵盖不同心衰类型。
1、预防心衰：BB用于心衰前期（B期）的推荐
对于心衰前期患者，2023指南推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生（Ⅰ类推荐，C级证据）。其中，对于急性心肌梗死后左心室射血分数（LVEF）≤40%的患者，推荐应用BB治疗，降低死亡风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。
2、治疗心衰：“新四联”时代，以比索洛尔为代表的BB基石地位稳固不变
对于C期和D期慢性心衰患者，2023指南根据患者初次评估时超声心动图检查的LVEF水平将其分为3种基本类型：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）；并在此基础上再继续细分。其中，BB被推荐用于HFrEF和HFmrEF两种基本类型的心衰治疗（图1）。
图1. 慢性心衰的治疗流程
HFrEF
不同于以往的GDMT“金三角”策略，2023指南采纳了国际上最新的“新四联”治疗理念，即可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）四类药物，称为“新四联”。其中，以比索洛尔为代表的BB在慢性心衰治疗中的一线治疗地位始终不变，仍是HFrEF的基石药物，获得2023指南最高级别推荐：
对于既往或现在有心衰症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛），降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
值得注意的是，2023指南同时强调：不同β受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有“类效应”。目前被推荐用于心衰治疗的BB仅有3种，其中比索洛尔是目前国内上市的高选择性β1受体阻滞剂，对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍（图2）[3]。β1高选择性使得BB不仅可以尽量减少对肺功能和不良肺部事件的影响，具有更高的安全性[4，5]，而且能够对整个心血管事件链带来全程心脏保护作用[6]。
图2. 比索洛尔是目前国内上市的高选择性β1受体阻滞剂
从禁忌证到治疗基石，比索洛尔的CIBIS系列研究[7-9]奠定了BB在心衰治疗中的重要地位，此次比索洛尔之所以获得2023指南强烈推荐，也是基于这一里程碑式研究提供的关键性循证支持。其结果表明，对于心衰患者，在标准治疗基础上加用比索洛尔可显著改善心功能，降低心衰住院风险[7]；降低全因死亡和猝死风险分别达34%和44%[8]；且在改善全因死亡或住院方面，先使用比索洛尔不劣于先使用ACEI，比索洛尔组更显著降低第1年猝死风险达46%，两组具有同样生存获益[9-11]。除中国指南外，比索洛尔亦是国际最新心衰指南如2022年美国ACC/AHA/HFSA心衰指南强烈推荐的BB之一[12]。
HFmrEF
与2018版中国心衰指南相比，2023指南补充了HFmrEF具体治疗方案的空白，新增了GDMT药物推荐（图1），药物种类与HFrEF治疗的“新四联”类似，但由于目前关于HFmrEF患者药物治疗数据循证级别较低，故大多数推荐强度弱于HFrEF。其中，BB新增了治疗HFmrEF的Ⅱb类推荐：
对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，可以考虑应用有循证医学证据的β受体阻滞剂，降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱb类推荐，C级证据）。
综上，在2023指南中，BB不仅延续了HFrEF治疗的基石地位，而且在HFmrEF治疗中也有新增推荐，并可用于心衰前期预防，在心衰防治中发挥着越来越广泛且重要的作用。
二、心衰病因或合并症管理：比索洛尔在高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥重要作用
1、高血压：比索洛尔氨氯地平片助力优化血压管理
高血压是导致心衰发生和发展的主要病因。在2023中国高血压防治指南更新要点的降压药物治疗路径中，BB单药或联合钙通道阻滞剂（CCB）是一线降压方案[13]。对于高血压合并HFrEF患者，2023指南推荐先应用心衰GDMT（Ⅰ类推荐，C级证据）；同时应遵循高血压指南，优化血压管理，如果血压不达标，可联合使用氨氯地平（Ⅰ类推荐，A级证据）。
BB+CCB通过不同降压机制发挥多重协同作用，疗效叠加，不良反应相减。而集BB+CCB优势于一身的比索洛尔氨氯地平片，是目前唯一在中国上市的BB+CCB长效单片复方制剂（SPC），充分体现了组合优势，两种组分均为长效、安全、临床治疗效果确切的降压药物，且使用更为便利，每天服用1次可实现平稳降压达标。临床研究证实，比索洛尔氨氯地平片有效控制血压和心率（图3）[14]，促进高效达标且具有心血管获益，治疗依从性好，为合并高血压的心衰患者提供了优选降压方案。
图3. 比索洛尔氨氯地平片有效改善血压和心率
2、冠状动脉疾病（CAD）：比索洛尔是心衰患者合并CAD的首选治疗药物
CAD是心衰最常见的病因。2023指南推荐，对于HFrEF合并CAD的患者，首选药物为β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A级证据）。基于充分的临床研究证据，国内外指南一致推荐BB是冠心病治疗的基石药物，并优选β1受体阻滞剂如比索洛尔。TIBBS研究证实，比索洛尔可显著减少稳定性心绞痛患者的心肌缺血[15]；BISO-CAD研究证实，比索洛尔显著降低冠心病患者心血管事件发生率[16]；欧洲真实世界研究显示，比索洛尔较其他BB药物具有更佳的临床获益，包括显著降低心绞痛患者死亡率、再发心绞痛及5年内心肌梗死风险[17]。
3、心律失常：比索洛尔等BB被推荐用于心衰患者的心率控制
2023指南推荐，对于各种类型心衰合并房颤/房扑的患者，BB均可发挥重要作用：
对于慢性HFrEF合并房颤/房扑的患者，推荐β受体阻滞剂控制心室率（Ⅰ类推荐，A级证据）；
对于慢性HFpEF或HFmrEF合并房颤/房扑的患者，推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（维拉帕米或地尔硫?）控制心室率（Ⅰ类推荐，C级证据）。
三、总结
2023指南的发布为我国心衰管理提供了最新权威指导。在新指南中，β受体阻滞剂的治疗作用及地位再次得到高度肯定。BB在HFrEF从既往“金三角”到“新四联”治疗策略中延续一线基石地位不动摇，并新增HFmrEF患者的治疗推荐，还可用于心衰前期治疗。此外，在心衰合并高血压、冠心病和心律失常等疾病时，BB也发挥着重要作用。临床实践中，规范使用并合理优化BB治疗可使患者获益更佳、安全性更高。高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔及其SPC比索洛尔氨氯地平片）临床优势明显，为防治心衰及其合并症提供了优选BB治疗方案。
参考文献
1. 国家心血管病中心， 等. 中华心力衰竭和心肌病杂志. 2023; 7(3): 139-172.
2. 国家心血管病中心， 等. 中国循环杂志. 2023; 38(12): 1207-1238.
3. Smith C， Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther. 1999; 13(2): 123-126.
4. Jabbour A， et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(17): 1780-1787.
5. Chung CM， et al. Mayo Clin Proc. 2022; 97(3): 531-546.
6. Ray S， et al. Curr Med Res Opin. 2023; 39(12): 1671-1683.
7. CIBIS Investigators and Committees. Circulation. 1994; 90(4): 1765-1773.