王怀根 马爱群
西安交通大学第一附属医院心内科
编者按
据最新的流行病学研究，心力衰竭（heart failure，HF）在全球发病率约1%~3%，并呈现继续增加趋势[1]。尽管随着HF治疗手段的进展，HF患者的预后已经有了明显的改善，但是HF对于患者生活质量的影响同样不容忽视。更加准确的评估HF患者的健康状况，来指导医生对患者的管理和治疗对于进一步改善HF患者的预后具有重要意义。在2022 AHA会议上，斯坦福大学医学中心的研究团队公布了PRO-HF实验的早期研究结果，发现基于患者报告的KCCQ-12评分能够很好的提高临床医生对HF患者健康状况评估的准确性。本刊特邀西安交通大学第一附属医院心内科马爱群教授解读分享如下，欢迎读者学习交流。
研究背景
对于心力衰竭患者的分级，目前临床上最常用的是纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级，主要根据HF对患者的日常活动的影响分为NYHA心功能Ⅰ-Ⅳ级。
堪萨斯城心肌病问卷-12( Kansas City cardiomyopathy questionnaire，KCCQ-12 )评分通过12个问题对患者的症状发作频率、身体局限性、社交局限性、生活质量四个方面进行量化评估，根据这四个方面的平均得分得出总评分（Overall Summary Score，OSS），根据身体局限性和症状发作频率方面的平均得分得出临床总评分（图1）。评分范围为0~100分，评分越高、健康状况越好[2]。既往的研究发现与NYHA心功能分级相比，基于患者报告结果（patient reported outcome，PRO）的测量能够更加准确的发现HF患者健康状况的变化[3]。
尽管既往的多项研究支持PROs在HF治疗中的有效性和潜在作用，但在HF患者中常规进行PRO评估的可行性和影响尚不清楚。尚无研究评估收集PROs对HF治疗质量的影响。此外，临床医生如何正确的参与到PRO的实施和整合中也需要进一步研究。
图1. KCCQ-12评分问卷
研究方法
患者自我测量的心力衰竭临床结果 ( PRO-HF )是一项单中心、效果-实施双规设计的随机对照试验，旨在评估HF门诊治疗的患者，通过基于KCCQ-12 进行的常规健康状况评估是否有助于患者健康状况的改善。
研究人群的招募于2021年8月30日在斯坦福大学医学中心成人HF门诊启动，并于2022年6月30日完成。最终纳入研究的1248名患者被随机分为常规KCCQ-12评估组及常规治疗组（图2）。
KCCQ-12评估组的患者需要在每次就诊的3天前完成KCCQ-12评估并在就诊时将结果报告给医生。这些医生均经过KCCQ-12评分的解释及应用的培训。常规治疗组的患者仅需在入组后第一次就诊前以及实验结束时完成KCCQ-12评估，但评估结果不会告诉他们的医生。两组的患者如果在第一次就诊前未完成KCCQ-12评估都会收到电话提醒。
为了解医生对于患者临床状况的评估情况，在入组患者随机分组后的第一次就诊后，所有参与研究的医生都完成了一个包括8个问题的患者健康状况问卷调查（主要包括：NYHA心功能分级、症状频率、预期的健康状况变化、影响生活质量的主要因素等）。
主要研究终点是1年内KCCQ-12评分的变化，次要终点是HF治疗模式和医疗资源使用情况（包括门诊就诊、检查、住院以及急诊就诊）。作为本研究的子研究，PRO-HF还评估了常规KCCQ-12评估对患者就诊体验和临床医生健康状况评估准确性的影响。此外，通过与医生进行半结构式访谈，了解他们对在临床实践中实施常规KCCQ-12评估的看法[4]。
图2. 研究流程图
研究结果
在最终入组PRO-HF试验的1248例患者中，有1051例（84.2%）完成了部分研究的第一次临床结果报告。这些患者的中位年龄为64岁，39%为女性，5%是黑人，12 %是亚洲人，8 %是西班牙裔，87 %的患者既往诊断为HF或心肌病或左室射血分数（left ventricular ejection fractions， LVEF）＜50 %。在有LVEF资料的1245例患者中，LVEF≤40 %的占28 %，LVEF在 41%~50 %的占19 %，LVEF > 50 %的占53 %。KCCQ-12总分（KCCQ - OSS）的中位数为82 ( IQR:58~95) （表1）。
由于PRO-HF研究仍在进行中，本次AHA大会仅报告了部分研究中的研究结果。在部分研究中，KCCQ-12评估组共有528例患者，他们的KCCQ-12评分结果提供给了医生。常规治疗组共有523例患者，他们的KCCQ-12评分结果未提供给医生（图2）。在第一就诊后，KCCQ-12评估组有479例（90.7%）、常规治疗组有467例（89.3%）患者的医生完成了患者健康状况调查（P=0.44）。
表1. 研究人口基本特征
结果显示，当临床医生能够获得患者的KCCQ-12评分结果时，医生评估的NYHA心功能分级和患者报告的健康状况（KCCQ-OSS）之间的相关性更强（r=-0.73 vs. r=-0.61，P<0.001）（图3）。
图3. NYHA心功能分级和患者报告的KCCQ-OSS
在KCCQ-12评估组中，医生的评估和患者报告的生活质量相关性更强( r=-0.69 vs.-0.52 ， P<0.001)，医生和患者关于症状频率的评估之间的一致性也有所提高。KCCQ–12评估组医生和患者就预期的健康状况轨迹达成一致的可能性也更大（OR:1.51，95%CI：1.14~1.99）（表2）。此外，在KCCQ-12评估组中，有更多的患者强烈同意他们的医生了解他们的症状（OR 2.27，95%CI：1.32~3.87）。两组患者报告的医生的沟通质量和治疗同盟在两组相似[5]。
表2. 临床医生对患者健康状况评估的准确性
根据年龄、性别、Charlson合并症指数、LVEF和KCCQ-OSS对队列进行分层后进行亚组分析。在各个亚组，KCCQ-12评估组的NYHA心功能分级和KCCQ - OSS之间都保持了良好的一致性（图4）。医生评估的NYHA心功能分级与患者报告的KCCQ - OSS之间一致性的改善幅度因医生而异。
图4. 医生和患者对健康状况和生活质量评估一致性的亚组分析
最后，为了解和评估日常使用KCCQ-12过程中的有利和不利因素，共有16位参与研究的医生进行了半结构式访谈。这些医生指出，KCCQ-12有助于改善病史采集的一致性、准确了解生活质量和跟踪健康状况轨迹。
结 论
1. 在HF门诊收集的基于患者报告的KCCQ-12评分，提高了临床医生对患者健康状况评估的准确性；
2. 参与了KCCQ-12评分的患者认为医生更加了解他们的症状；
3. 医生可以从KCCQ-12评分中获得有价值的信息；
4. 应用KCCQ-12评分对患者预后及诊疗流程的长期影响需要进一步研究。
总 结
HF对于患者生活质量的影响在HF治疗的临床决策中有着重要作用，通过系统评估患者的健康状况以及预期的发展轨迹，并及时有效的调整治疗方案有助于改善患者预后[6]。KCCQ-12评分系统是一种低成本、低风险且相对简单易行的评估方法，可以从多个维度来反映HF患者的健康状况，对于HF患者治疗效果的评估、治疗方案的调整都具有很好的指导作用。但是由于患者及医生接受度，实施的便利性等原因，在目前的HF患者管理中，KCCQ-12评分仍然使用较少。
PRO-HF研究采用了疗效-实施双规设计，既能探索应用KCCQ-12评分对于HF患者临床结局的影响，也可以了解KCCQ-12评分在研究中的应用情况。从而获得在HF患者中进行KCCQ-12评分的“成本-获益”情况，以及KCCQ-12评分实施过程中可能存在的困难。这些问题的解答对于KCCQ-12评分在HF患者管理中的推广应用具有重要意义。由于采用患者自我报告的KCCQ-12评分，可以对HF 患者进行更加个体化的评估，从而制定个性化的治疗方案，这对于HF患者的管理同样具有重要意义。
但该研究有以下局限性：首先，该研究为单中心研究，仅纳入了16名医生和1248例患者。其次，在本研究中，入组的患者只要是在HF门诊就诊即可，并不要求既往诊断心衰，而参与研究的医生也并未被要求使用特定的方案来根据KCCQ-12评分数据的变化来对患者的治疗做出调整。这种研究设计使其更加接近日常诊疗，但也导致入组的患者比其他HF研究的患者更加健康（KCCQ-OSS更高），不利于研究结果的推广。最后，该研究由于设计的原因，未采用盲法。
总之，该研究对于了解KCCQ-12评分在HF患者中的应用价值具有重要意义，期待主要研究结果的公布。
参考文献：
[1] Savarese G， Becher P M， Lund L H， et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology[J/OL]. Cardiovascular Research， 2022: cvac013[2022–11–04]. https://doi.org/10.1093/cvr/cvac013. DOI:10.1093/cvr/cvac013.
[2] Green C P， Porter C B， Bresnahan D R， et al. Development and evaluation of the kansas city cardiomyopathy questionnaire: a new health status measure for heart failure[J/OL]. Journal of the American College of Cardiology， 2000， 35(5): 1245–1255[2022–11–04]. https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/S0735-1097(00)00531-3. DOI:10.1016/S0735-1097(00)00531-3.
[3] Greene S J， Butler J， Spertus J A， et al. Comparison of new york heart association class and patient-reported outcomes for heart failure with reduced ejection fraction[J]. JAMA Cardiology， 2021， 6(5): 522–531. DOI:10.1001/jamacardio.2021.0372.
[4] Kalwani N M， Calma J， Varghese G M， et al. The patient-reported outcome measurement in heart failure clinic trial: rationale and methods of the pro-hf trial[J/OL]. American Heart Journal， 2022[2022–11–03].https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002870322002769. DOI:10.1016/j.ahj.2022.10.081.
[5] Sandhu A T， Zheng J， Kalwani N， et al. Impact of patient-reported outcome measurement in heart failure clinic on clinician health status assessment and patient experience: a sub-study of the pro-hf trial[J/OL]. Circulation: Heart Failure， 2022， 0(0)[2022–11–07]. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.010280. DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.010280.
[6] Turgeon R D， Barry A R， Hawkins N M， et al. Pharmacotherapy for heart failure with reduced ejection fraction and health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis[J/OL]. European Journal of Heart Failure， 2021， 23(4): 578–589[2022–11–08]. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejhf.2141. DOI:10.1002/ejhf.2141.
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