JUPITER研究：一项重要的试验，仍需理性看待
    JUPITER研究堪称AHA 2008 年会上备受关注的最新临床试验之一，共涉及17 802例临床上“本似健康”的人，是一项多中心、随机双盲、安慰剂平行对照前瞻性预防研究，旨在评 估LDL-C正常（<130 mg/dl），但hs-CRP增高(>2 mg/dl)的人群中，应用他汀治疗能否获益。随访1.9年 后，瑞舒伐他汀降低主要心血管终点事件的相对危险达44% （P<0.00001），基于伦理学考虑而提前终 止试验。JUPITER为他汀通过抗炎症减少心血管事件提供了进一步的证据。与先前他汀抗炎症治疗的小 规模研究和大规模临床试验亚组分析结果一致。JUPITER是一项有重要意义的临床研究，是第一个针对 hs-CRP设计的大规模前瞻性随机双盲安慰剂对照的心血管一级预防研究。

    一石激起千层浪。JUPITER 研究的公布再度引起人们对他汀以及hs-CRP临床意义的广泛关注。JUPITER研究的另一重要贡献是其结 论显示LDL-C含量平均为55mg/dl时不但有效地降低了心血管事件，而且安全性良好。为此，斯坦福大 学医学院Dr. Mark Hlatky撰写了JUPITER述评。与JUPETER研究刊登在同一期的《新英格兰医学杂志 》上。Dr. Mark Hlatky提出两个重要问题：他汀适用人群是否应该拓展？应该在哪些人群中检查hs- CRP？
 
    Dr. Mark Hlatky认为JUPITER研究为他汀拓展新的患者群提供了证据。同时展开进一步分析： 1 . 最终入选的受试者只有筛选队列20%，其中入选患者的平均年龄66岁，BMI 28.3kg/m2，收缩压 134 mm Hg，41%患者有代谢综合征， JUPITER研究入选人群很低微。 2. 冠心病、卒中以及糖尿病患者将 来发生事件的风险极高，故此绝对风险的降低比相对风险的降低更有意义。JUPITER研究中硬心血管事 件的发生率在安慰剂组为1.8%，（8901例受试者157次事件），他汀治疗组为0.9%（8901例受试者83次 事件）；即120例受试者他汀治疗1.9年方能预防1次事件。 3. 研究中观察到瑞舒伐他汀组糖化血红蛋 白显著升高，同是糖尿病的发生率也显著升高，对瑞舒伐他汀获益-风险仍有待认真权衡。Dr. Mark Hlatky指出，研究过早结束，难以判断瑞舒伐他汀在该患者群中长期治疗获益-风险，而这在一级预防 中非常重要。

    作为一种炎症性疾病，有多种炎症因子参与动脉粥样硬化的发病。而目前尤以hs-CRP受 到的关注最高。尽管有大量的证据证实了hs-CRP与心血管病的关系，但hs-CRP在临床实践中的广泛应 用有待进一步论证。如是所有人群中均应筛查hs-CRP，还只是一部分？如何解决hs-CRP测定值变异性 问题？非特异性的问题如何解决等? 而目前众多指南（包括NCEP更新、AHA冠心病预防指南以及2005年 中国成人血脂异常防治指南更新等）对CRP的广泛应用未明确推荐。JUPITER研究未对有或无hs-CRP数 据的人群进行比较，未对使用hs-CRP和使用其他心血管危险指标进行比较，未评价CRP<2 mg/L的人群 是否能从他汀治疗中获益，该研究对于hs-CRP提供的临床指导意义也仍是间接和阶段性的。

    不过，与 既往他汀研究结果保持高度一致的是，JUPITER研究也证实了LDL-C下降幅度越大，主要心血管事件下 降幅度越多，从而也进一步支持降LDL-C仍是他汀干预治疗的主旋律。

    TNT eGFR最新分析：阿托伐他 汀显著改善肾功能，降低心血管事件发生，得到进一步证据支持
     AHA 2008血脂领域内另一值得关注的 信息是：TNT研究的关于强化他汀降脂治疗显著改善估算肾小球滤过率（eGFR）的最新亚组分析结果。

    这项分析的研究方法是在10 001例冠心病患者中展开的，患者随机双盲接受阿托伐他汀10 mg 或 80 mg，随访中位数时间4.9年，观察主要心血管事件（MCVE）的发生（冠心病死亡、非致死性心肌梗 死和卒中）。并对eGFR的变化与MCVE风险之间的关系进行了评估。研究结果主要反应在以下几个方面 ： ● 无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性，eGFR每增加1ml 则MCVE 风险降低2.7%（HR 0.973， 95% CI 0.967 ~ 0.980， P<0.0001)。 ● 与较低剂量的阿托伐他汀比 较，eGFR变化预测心血管风险的能力在接受80mg阿托伐他汀治疗的患者中显著增强 (P = 0.011)。与 基线eGFR相比，10 mg 阿托伐他汀治疗增加3.5 ml/min/1.73 m2，80 mg阿托伐他汀治疗增加 5.2 ml/min/1.73 m2，代表了风险分别显著降低9.3%和12.4%。 ● eGFR 每增加 1 ml/min/1.73 m2也与 次级终点风险的显著减少相关，如主要冠脉事件，非致死性心肌梗死和致死性或非致死性卒中。

    正如 该研究首席研究者格拉斯哥大学医学院James Shepherd教授指出，TNT eGFR 亚组分析是在所有他汀中 首次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性的研究。由于结果提示高胆固醇血症患者 的肾功能随着时间推移会下降得更快，在心血管疾病患者中慢性肾功能疾病发生率更高，因此这一发 现对患者很重要。基于研究中肾功能的改善（eGFR增加）与MCVE相对风险的显著降低具有相关性， eGFR的改善可能是一种对阿托伐他汀治疗有反应和粥样硬化性心血管疾病稳定性的生物标记物。
 
SEARCH研究：大剂量辛伐他汀二级预防作用不够显著，降低同型半胱氨酸心血管未见获益
     SEARCH研究 共纳入12 064例心肌梗死后患者，旨在评价辛伐他汀80 mg/d（n = 6031）与20 mg/d （n = 6033）对 比，以及叶酸2 mg/d 联合维生素B12 1mg/d （n = 6033）与安慰剂（n = 6011）降低同型半胱氨酸治 疗对比，对心血管事件的影响，随访6.7年。主要终点为主要血管事件，包括主要冠状动脉事件、脑卒 中和血运重建。结果提示辛伐他汀80 mg/d 较20 mg/d 治疗能使LDL进一步降低约14%，但两组间不仅主要终点无显著性差异，而且大剂量辛伐他汀组肌病发生危险显著增高（0.88% vs. 0.05%，P<0.05） 。

    大剂量辛伐他汀的安全性问题与A to Z 研究类似，在A to Z研究中，共有9例肌病，3例肌溶解的 发生。

    在2005年ACC年会公布的TNT研究，评价了阿托伐他汀80 mg/d与10 mg/d使患者LDL-C达到不同 水平，随访5年后，在阿托伐他汀80 mg/d组，LDL-C的水平降得更低，临床获益显著。而在肌肉相关的安全性方面，两组相当（治疗相关性肌痛发生率分别为 4.8% vs.4.7%；P=0.72）。纵观已经发表的他汀领域内的研究，阿托伐他汀是迄今为止的同一药物大剂量与小剂量相比较，能显著增加心血管获益而未增加心肌病和肌溶解的他汀。

小结 
    JUPITER研究进一步帮助我们深入对治疗LDL-C不高，但hs- CRP水平升高患者他汀治疗获益的理解，不过对CRP及其在心血管疾病管理中的作用仍需要进一步探讨 。根据近年的各种指南，CPR的筛查、广泛的使用还需解决很多实际的问题。目前，LDL-C仍是临床中 最简单易行的检测手段。并且，无论是JUPITER研究，还是SEARCH研究，其结果与他汀领域内的既往的 一些研究，如TNT研究、PROVE-IT研究、IDEAL研究以及A to Z等研究结果是相吻合的：降低LDL-C能带 来显著的临床血管事件的获益，LDL-C仍然是最成熟的临床干预靶点。抗动脉粥样硬化，降低心血管事 件，选择证据最充分、最全面、长期安全性可靠的他汀。