徐州市第三人民医院北院，徐州新健康医院 李谦、张瑶俊
编者按
美国当地时间11月5日-7日，2022AHA国际大会在美国芝加哥拉开帷幕。本次大会公布了多项重磅研究，其中一项来自挪威、关于探究高龄冠心病患者治疗策略的研究- After Eighty Study引发了心血管病专业领域的广泛关注。该研究旨在探索年龄≥80岁非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）稳定型患者接受侵入性血运重建策略与保守策略的长期结果比较。该研究表明，对于年龄≥80岁稳定型NSTE-ACS患者，侵入性治疗策略的长期随访结果优于单纯保守治疗。本刊特邀徐州市第三人民医院北院、徐州新健康医院张瑶俊教授解读分享如下，一起来看看吧。
研究背景
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)是导致老年人住院的一个常见和重要原因，但目前针对老年人群NSTE-ACS患者的临床研究很少。自1998年的VANQWISH研究、2001年TACTICS研究、2002年RITA3研究至2005年的ICTUS研究，其入组的ACS患者年龄均＜80岁，其研究结论是否同样适合＞80岁的高龄ACS患者不得而知。尽管近年来也公布了有关＞80岁NSTE-ACS的临床研究，比如80＋Study、Rincal study、Italian Elderly ACS等，但限于入组时缺乏严谨性及较少的样本量，其研究结果缺乏说服力。因此，关于NSTE-ACS老年人群最新临床研究的信息仍然缺乏，医生对如何处理高龄NSTE-ACS患者仍存在诸多疑问。
研究目的
该研究主要探索：年龄≥80岁非ST段抬高型急性冠脉综合征稳定型患者接受侵入性血运重建策略与药物保守策略的长期结果比较。
研究设计
该研究为前瞻性、多中心、随机对照临床研究，由来自挪威17家医学教学医院完成入组。入组时间为2010年12至2014年2月，入组标准：年龄≥80岁；临床诊断为NSTE-ACS；经优化药物治疗可控的胸痛等缺血症状。排除标准：病情不稳定；曾有过严重出血性疾患史；预期寿命＜12个月；严重的精神障碍或认知障碍。最终从4187位NSTE-ACS中筛选出457位入组患者，其中侵入性治疗组229例（平均年龄84.7岁）、保守治疗组228例（平均年龄84.9岁）。所观察的主要终点事件：急性心肌梗死、紧急血运重建、卒中及死亡。
图1. 治疗策略流程图
图2. 入组病变特点分析
研究结果
该研究长期随访结果发现：侵入性策略在降低主要终点事件方面优于保守策略(风险比HR0.78，95%CI：0.64~0.95；P=0.0150)。主要终点事件的发生率在侵入性策略组为22.8 / 100个患者/年，在保守组为30.6 / 100个患者/年。4个主要终点事件的风险比分别为急性心肌梗死：HR 0.65 （95%CI：0.48~0.88；P=0.0070），紧急血运重建：HR 0.41（95%CI：0.27~0.64；P=0.0001），卒中：HR1.20（95%CI：0.70~2.06；P=0.5020），全因死亡HR1.05 (95%CI：0.86~1.28；P=0.6210)。侵入性策略优势在于减少急性心肌梗死及再次血运重建的发生率，而在卒中及死亡两个终点事件方面与保守策略组相比无显著差异。随着年龄的增加，两种方法的疗效差异会会随着时间的延长而削弱。肾衰竭和/或糖尿病患者在侵入性策略中获益最大。
图3. 研究结果
研究结论
在80岁及以上的稳定的NSTE-ACS患者中，侵入性治疗策略有着更低的临床复合终点事件发生率，其长期疗效优于保守治疗策略。
专家点评
既往ESC/ACC/AHA均推荐：对于80岁以上高龄NSTE-ACS患者，选择以冠状动脉造影指导下的PCI或CABG联合术后优化药物治疗方案。但由于缺乏具备说服力研究的支撑，现实工作中临床医生仍很难制定高龄NSTE-ACS患者的个体化治疗方案，比如患者的基础身体状况、各脏器功能及合并疾患、侵入性操作的耐受度、长期双联抗血小板的耐受度等等。该研究为以后高龄NSTE-ACS 稳定型患者的治疗策略制定提供了新的依据。
本研究中，非常有意思的一点就是，药物保守治疗组在2年内有25%的患者接受了血运重建治疗（类分组间Cross-over，也叫不良事件），而且心梗的发生率也较介入治疗组显著升高。不过，两组间的全因死亡率却在10年内一直相当（10年随访期时，死亡率80%左右）。早年的获益，似乎也随着时间的推移，都已抵消了。另一个有意思的就是，手术干预组49%的患者接受了PCI治疗，3%的患者接受了CABG。也就是说近50%的患者，仍仅是药物保守治疗。这样的高比例交叉，也一定程度上反映了为什么两组间的死亡率相差无几。
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