中国医学科学院阜外医院 高东方 朱俊
编者按
心房颤动是世界范围内最常见的心律失常类型，房颤的持续进展可导致脑卒中、血栓栓塞、心力衰竭、认识功能下降，对生活质量产生影响。既往研究显示[1，2]，节律控制比室率控制可以更好地降低心血管不良事件，因此也确立了节律控制策略在房颤治疗中的优选地位，尤其是早期节律控制。
目前临床实践中，节律控制的方式主要包括应用抗心律失常药物和导管消融术。房颤诱发的电重构和结构重构是促进持续性心律失常的基础，相较抗心律失常药物，导管消融可改变房颤的发病机制。基于此，PROGRESSIVE-AF研究[3]（Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy）假设早期初始导管消融干预优于抗心律失常药物治疗，可延缓房颤的进展。在AHA2022大会上，报告了这一研究的结果。本刊特邀中国医学科学院阜外医院朱俊教授点评分享如下。
该研究是一项多中心、开放标签、随机对照的临床研究，是对EARLY-AF研究[4]（Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation）的长期随访。课题于2017年1月17日~2018年12月21日在加拿大18个中心共纳入303例有症状的阵发性房颤患者，平均年龄58岁，并排除已经接受了治疗剂量I类或III类抗心律失常药物治疗的患者。其中154例患者随机接受以肺静脉电隔离（PVI）为主要术式的冷冻球囊消融治疗组（消融组），149例随机接受标准抗心律失常药治疗组（AAD组），最终287例（94.7%）完成36个月随访。
研究结果显示，导管消融治疗可显著降低房颤的进展，在消融组3例（1.9%）发生课题定义的持续性房颤，AAD组发生了11例（7.4%）（HR 0.25，95%CI：0.09~0.70，P=0.02）。消融组87例（56.5%）发生＞30秒的复发性房性快速心律失常，AAD组115例（77.2%）（HR 0.51，95%CI：0.38~0.67，P＜0.0001）。见下图。
研究主要终点
引自发表文章
除此以外，初始消融治疗可显著提高患者的生活质量，在初始治疗后的12、24、36个月随访中，初始消融治疗组与更高的生活质量显著相关（组间AFEQT评分差异分别为8.0±2.2，9.0±2.3，7.4±2.2，P＜0.001）。3年随访时消融治疗组较AAD组可减少患者住院率（5.2% vs. 16.8%，RR 0.31，95%CI：0.14~0.66，P=0.003）。同时，采用导管消融术的安全性在该研究中亦加以证实，消融组17例患者（11.0%）和抗心律失常药组35例患者（23.5%）发生了不良事件，消融术组的不良事件包括1例死亡（急性胰腺炎并发症）、3例膈神经麻痹（均在1月内自行缓解）和2例起搏器置入。
既往[5-7]针对房颤导管消融术的临床研究多是纳入药物治疗失败或相对临床晚期的患者，且多采用间断式随访。与之不同的是，PROGRESSIVE-AF的研究人群相对年轻、健康，尚处于疾病早期。课题设计有两个特点使之结果比较可信，一是入选了未接受过药物治疗（也无消融史）的患者，二是采用植入式记录装置连续心脏监测的方式进行终点事件的监测，减少了间断随访对终点事件的低估，随访完整度高。研究者强调，早期治疗非常关键，以往的研究不成功（如AFFIRM）多是因为到了房颤的晚期才开始治疗。另外消融治疗必须在房颤的整体治疗策略下实施，包括对有卒中风险的患者持续抗凝治疗。
研究者也分析了课题的局限性，由于样本量的原因，对心血管临床硬终点事件没有统计学把握度。相当一部分药物治疗组患者交叉到消融组，而消融组也有部分进行了二次消融。该研究所纳入人群均采用以PVI为基础的单次冷冻消融技术，尚不可简单推论至所有消融治疗。
总体而言，该研究结果显示，与初始药物治疗相比，导管消融作为阵发性房颤患者的初始治疗可显著降低疾病进展，减轻房颤负荷、减缓患者症状，提高生活质量，减少医疗负担，且具有较高的安全性，这为消融治疗在阵发性房颤一线治疗策略的选择中提供了进一步证据。
参考文献：
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3. Andrade JG， Deyell MW， Macle L， Wells GA， Bennett M， Essebag V， Champagne J， Roux JF， Yung D， Skanes A et al: Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy. N Engl J Med 2022.
4. Andrade JG， Wells GA， Deyell MW， Bennett M， Essebag V， Champagne J， Roux JF， Yung D， Skanes A， Khaykin Y et al: Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2021， 384(4):305-315.
5. Kuck KH， Lebedev DS， Mikhaylov EN， Romanov A， Geller L， Kalejs O， Neumann T， Davtyan K， On YK， Popov S et al: Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace 2021， 23(3):362-369.
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7. Wilber DJ， Pappone C， Neuzil P， De Paola A， Marchlinski F， Natale A， Macle L， Daoud EG， Calkins H， Hall B et al: Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010， 303(4):333-340.
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